عمر: 30
2- ذكر أم أنثى: انثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): متزوجه
الحالةالدينية : مسلمه

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:احيانا
8- هل تسمع القرآن الكريم: احيانا
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: نعم

- متى بدأتهذه الحالة:منذ زمن
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): كل الاوقات
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: لا اعلم
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لا

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) نعم بدون تقيؤ
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: نعم
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):نعم
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) اسفل الظهر واسفل البطن
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعم
25- هل يتغير لونوجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نعم
27- هل يتغير لونالبول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم
29- هل تعاني منحرارة أو برودة في الأطراف: برودة
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: لا


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات: تسمع اصوات
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب: نعم كثيرا
36- هل تخرج علىجسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: الفخذ والبطة
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: اسفل ظهري واسفل بطني واطرافي
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: فجاة
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:بعد الزواج
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية: لم اعمل اي عمليات
44- هل كانت بدايةالمرض بعد حادث سقوط: لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة: لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: لا


الحالة الجسديةعندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأنأحديوقظك بين الحين والآخر: نعم
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: ثعابين قطط سوداءحشرات
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: لا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: لا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): نعم
53- هل تعاني منعدم القدرة على النوم ( أرق) : احيانا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: نعم
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: احيانا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: ام زوجي زوجة خالي خالتي امي
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:
نعم
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: احيانا
60- هل تكرهالنوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: اصرخ بدون صوت والبكاء
63- هل يكثر لديكممارسة الجنس في النوم(احتلاما): لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم: لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة: لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية: نعم
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: نعم

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: نعم
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل: لا

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين: لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:احيانا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك: لا
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:لا
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب : نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبيالمزاج بدون سبب اوحساس:نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأنعقلك مسيطر عليه: احيانا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: احيانا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين: لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: لا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل: نعم
93- هل تكره أن يلمسك أحد: لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار: نعم نعم نعم

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: نعم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: البيت
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: لا اعمل