العمر: 32
2- ذكر أم أنثى: انثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): متزوجة

الحالةالدينية :

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم واحيانا السنن الرواتب
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم وأنا أعلمه للطالبات
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):سنية

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: دائما
- متى بدأت هذه الحالة:منذ زمن بعيد
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): كل مكان
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): بعد العصر وقبل العشاء
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: كلها
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لا بل تشتد

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم كما لوأني جائعه
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) نعم بدون تقيوء
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: نعم

20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم ومستمرة
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:أحيانا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) نعم في وسط وأخر الظهر في العصعص
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: دوار أحيانا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: احيانا ارى وجهي ذابل اصفر
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: نعم وإلى الصفرة دائما
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:داائما عند الرقية خاصة الجهة اليسرى
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: برودة في جسدي وقت الرقية فقط
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: نعم
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: نعم


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : داائما لكنني احاول اجاهد نفسي
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:تظهر حبوب بعد الدهان بزيت مقري عليه وحكه شديدة في البطن
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم اليد والرجل اليسرى وقت الرقية لااحركها اشعر انها تتعبني جدا وانها ثقيلة
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: لا
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:تدريجيا
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:بعد الزواج
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:عملية مرارة
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لا اذكر
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: لا


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر:لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: ثعابين والوزغ دايما ونمور
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: دائما
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: دائما
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): دائما
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : نعم وخوف خصوصا وقت الدوام
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: من ثمان لسبع واشعر بالتعب
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: نعم
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: اخت زوجي وإمراءه أخرى اسمها نفس اسم أخت زوجي
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: دائماوافز من نومي
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: احيانا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: نعم
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): مره واحده فقط
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:لا
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:
احيانا نعم
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: نعم احيانا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل :دائما وعند الصلاة
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك: نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم خصوصا عند سماع القرآن وإن لم يكن للرقية
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد: دائما
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: داائما مع خوف لااعلم من ماذا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم اغلب الاوقات
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم احيانا اثور لاتفة الاسباب
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: دائما
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لااعلم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: نعم
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: نعم وخصوصا التفكير في العمل
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: احيانا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا
93- هل تكره أن يلمسك أحد: وقت الرقية نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: نعم
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):لا
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:لا
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:لا
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): داائما
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): لا
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض): نعم نزيف
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):لا


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: داايما

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: نعم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: صور شخصية

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: خووف تنميل فارجل اليسرىواكثر الكلمات كلها
هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟ لا

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع: لا
119- خـوف:لا
120- خفقان:نعم
121- تنمـيل:شديييد ومستمر فالحهة اليسرى
122- بكـاء:نعم
123- تقيــؤ:نعم اشعر برغبة فالتقيؤ لكن لايظهر شيء
124- تثاؤب اوتجشؤ :التثاؤب بشده
125- نعاس شديد:نعم مثل الإغماء
126- رغبة في النوم:نعم شديد
127- ثقل على الحاجبين:لا
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:نعم
130- حرقة اوالم في المعدة: في اعلى المعدة ألم مثا أنتفاخ القولون
131- حركه غير طبيعية في البطن:غازات ومثل انقلاب الطفل في البطن 132- رعشة في الأطراف:لافقط خفيفة اول رقية بس
133- نفــور:لا
134- ضيق في الصدر:قليل
135- حرارة:لا
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:نعم في الجسم كامل
138-حركة غير طبيعية في المثانة:لا
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):أحيانا
142- ثقل على الكتفين:لا
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:نعم مرة واحده فقط وخز فقط
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):البقرة الفاتحة أيه الارحام
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:خف قليل بعد الرقية
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:لا
148- ظهر مرض آخر, وأين:نزيف
149- لم يتغير شيء:

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:لا
انتظر تشخيص حالتي بالتفصيل عشان افهم ولك الشكر