العمر:26
2- ذكر أم أنثى:انثى
3- الحالةاﻻ‌جتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):متزوجه

الحالةالدينية :

- هل تصلي:نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:نعم
هل لك ورد يومي من تﻼ‌وة القرآن:احيانآ
7- تقوم باﻷ‌ذكار الصباحية والمسائية:احيانآ
8- هل تسمع القرآن الكريم:نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصﻼ‌ة وعند قراءة القرآن:ﻻ‌

- متى بدأت هذه الحالة:
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام اﻷ‌سبوع:
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين واﻵ‌خر:احيانآ
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:احيانآ
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع اﻻ‌لم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ)نعم بدون تقيؤ
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن:نعم
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:نعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):ﻻ‌
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر)نعم اسفل الظهر
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:صداع احيانآ
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:ﻻ‌ ادري
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:احيانآ
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:ﻻ‌
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في اﻷ‌طراف:ﻻ‌
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب:ﻻ‌
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:نعم
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:ﻻ‌
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:ﻻ‌


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات :احيانآ اسمع اصوات
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:ﻻ‌
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي اﻷ‌عضاء:ﻻ‌
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:لديه ارتفاع في هرمون الحليب
39- هل عالجت المرض عند اﻷ‌طباء:نعم
40- ما هو تشخيص اﻷ‌طباءللمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:فجأه
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:بعد الزواج
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:ﻻ‌
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:ﻻ‌
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:ﻻ‌
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:ﻻ‌
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:ﻻ‌


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين واﻵ‌خر:ﻻ‌
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:نعم أسود
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:احيانآ
51- هل تجد صعوبة شديدة في اﻻ‌ستيقاظ من النوم:ﻻ‌
52- هل ترى أحﻼ‌م مزعجة ( كوابيس):نعم
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :ﻻ‌
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:نعم 11 ساعه
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:ﻻ‌
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:ﻻ‌
57- من هو ذلك الشخص وما عﻼ‌قتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:نعم

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:ﻻ‌ اعلم
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:عادي
61- هل ترى المقابر واﻷ‌ماكن الموحشة في النوم:ﻻ‌
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم:احيانآ
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتﻼ‌ما):نعم
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:ﻻ‌
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:ﻻ‌
66- هل ترى أنك تنام في اﻷ‌ماكن الخربة :ﻻ‌

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير اﻷ‌حوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:نعم
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخﻼ‌ف:نعم

69-هل هناك عدم التماس اﻷ‌عذار أوتقبلها:نعم من جهتي انا فقط زوجي يلتمس اﻻ‌عذار
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل :ﻻ‌

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:ﻻ‌
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين لﻶ‌خر_:ﻻ‌
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:ﻻ‌
74- هل ترى اﻷ‌شياء على غير حقيقتها:ﻻ‌
75- هل تهتم بمظهرك:نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر اﻷ‌وقات التي تأتيك فيها نوبات
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:نعم
80- هل تحب العزلة واﻻ‌نفراد:احيانآ
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر:نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم اﻷ‌وقات:نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:!!!!!!
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:ﻻ‌
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:ﻻ‌
90- من هو ذلك الشخص ؟وما عﻼ‌قتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره اﻷ‌ماكن المزدحمةبالناس:ﻻ‌
92- هل تشعر بالنقص وعدم اﻻ‌تزان بالقول والفعل:احيانآ
93- هل تكره أن يلمسك أحد:ﻻ‌
94- هل عندك بعض اﻷ‌حيان رغبة في اﻹ‌نتحار:ﻻ‌

العﻼ‌قةاﻹ‌جتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:ﻻ‌
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع:ﻻ‌
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:ﻻ‌
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):ﻻ‌
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:احيانآ
102- هل تشعربعض اﻷ‌حيان أنك تريد اﻻ‌نتقام من زوجك:نعم
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):نعم
104- هل تعانين من آﻻ‌م شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):نعم
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):نعم
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):ﻻ‌


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:ﻻ‌

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:نعم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:ﻻ‌
110- هل تلعب بعض اﻷ‌لعاب المعروفة بتحضير الجن أو اﻷ‌رواح:ﻻ‌
111- هل تقرأ كتب السحر:ﻻ‌
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:ﻻ‌
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:ﻻ‌
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطﻼ‌سم:ﻻ‌
115- هل يوجد في بيتك كلب:ﻻ‌
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:نعم

117- عند قراءتك لهذه اﻷ‌سئلة واﻹ‌جابة عنها ما هي اﻷ‌عراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
عند قراءتها شعرت بتنمل في اطرافي وصدري واكثر كلمه الجن ....


هل لديك مﻼ‌حظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
نعم احﻼ‌م اني اسوق السياره في مناطق ضيقه ومرتفعه وكذللك احﻼ‌م ممارسه الجنس
خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:
119- خـوف:
120- خفقان:
121- تنمـيل:
122- بكـاء:
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب اوتجشؤ :
125- نعاس شديد:
126- رغبة في النوم:
127- ثقل على الحاجبين:
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن:
130- حرقة اوالم في المعدة:
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في اﻷ‌طراف:
133- نفــور:
134- ضيق في الصدر:
135- حرارة:
136- عرق:
137- برودة في اﻷ‌طراف:
138- حركة غير طبيعية في المثانة:
139- أغمي عليك:
140- حرارة في الرأس:
141- ضغط أو زفير في اﻷ‌ذنين (مﻼ‌حظة: بعض اﻷ‌حيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين:
143- وخز مثل وخز اﻹ‌بر في الحلق مع السعال:
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
145- ما هي اﻵ‌يات أو السور اﻷ‌كثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السﻼ‌م مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:

هل لديك مﻼ‌حظة معينة او حلم معين يراودك دائما: