: العمر:33سنة
2- ذكر أم أنثى: انثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):

الحالةالدينية :

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: غالبآ نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:لا
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: احيانآ

- متى بدأت هذه الحالة:
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): في البيت والعمل
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): صباحآ وعصرآ
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: الخميس-تقريبا اغلبية الايام
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: نادرآ

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:طوال الوقت
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ)احيانآ
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: نعم احيانآ
20- هل تعاني من الغازات في البطن:كثيرررررررررآ
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):نعم ويسبب لي ضيقآ
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) نعم اسفل الظهر كثيرآ
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعم
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا ولكن غامق
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: نعم
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: احيانا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: احيانآ
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: نعم


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : نعم
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم وكثيرآ
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: اسفل وجهي وكتفي
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم ساقي وقدمي اليسرى وبين الاكتاف وجوانبي
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: خمول الغدة الدرقية فجاءه
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: نعم
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: خمول تنتظم بالحبوب واحيانآ تختل مع العلاج
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: فجاءه
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:بعد الزواج وولادة بنتي
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:عملية جراحية
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: غضب وشجار وضرب
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: خوف


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: احيانآ
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: غالبا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: احيانآ
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): بين فترة واخرى
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : معظم الايام
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: احيانآ-1-3ساعات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: ثلاثة اشخاص
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: خادمة ورحم
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: احيانا

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: نعم
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: احيانآ فترة من الفترات
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: اماكن موحشة الجبال ليلآ
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: احيانا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): قبل سنة وبعد الرقية انتهت
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:منادي
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: احيانا زوجي يتشكل وجهه ليلآ
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:نعععععععععم
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: الموضيع التافهه تنتهي بطلب الطلاق من زوجي

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: نعم من جهة زوجي عنيد
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : لا

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:فترات متباعدة
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:نعم
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا ولكن ارغب بالعزلة والهروب
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: نعم
75- هل تهتم بمظهرك: نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم كثيرآ
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: نعم وبشدة
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نعم وارغب الخروج
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :حساسة كثيرآ وعصبية
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:مشتته
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: كلام جارح
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: كثيرآ وهذا سبب تعاستي
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: احيانا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:نعم جدآ
93- هل تكره أن يلمسك أحد: فترات متباعدة
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:استغفر الله احيانا نعم

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: نعم الكل
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: البيت
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: احيانا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: نعم
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):لا
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:احيانا
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك: نعم
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): احيانا
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): نعم وتنقطع 3 اشهر
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض): اسقاط واستحاضة
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):احيانا استفرغ واشعر بالاهنة


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: نعم

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: اختي سحرت وفك السحر
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا والعياذبالله
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: اشخاص

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
الحسد والسحر


هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
طيور وحيونات وامراة
خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:نعم
119- خـوف:نعم
120- خفقان:
121- تنمـيل:نعم
122- بكـاء:نعم
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب اوتجشؤ :
125- نعاس شديد:
126- رغبة في النوم:نعم
127- ثقل على الحاجبين:نعم
128- تشنجات:نعم
129- حرارة في البطن:
130- حرقة اوالم في المعدة:
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف:
133- نفــور:
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة:بالصدر
136- عرق:
137- برودة في الأطراف:
138- حركة غير طبيعية في المثانة:
139- أغمي عليك:
140- حرارة في الرأس:نعم
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين:
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:خف لدي القلق والنفور
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:بين فترات متباعده