العمر:
26
2- ذكر أم أنثى:

ذكر
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
اعزب
الحالةالدينية :

- هل تصلي: نادرا
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نادرا
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: احيانا اقراء الي حافظه
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:لا
8- هل تسمع القرآن الكريم: لا
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: نعم كثيير

- متى بدأت هذه الحالة: سنتين
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): تبداء معاي في البيت والشارع
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): العصر والعشاء
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: لا يوجد يوم محدد
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: عادي

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: بعد الانتهاء من الاستحمام اخرج من الحمام وانا جوعان واشعر برعشة وانا اكون شبعان قبل الدخول.
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:لا
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) :لا
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: احيانا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم كثثثيرا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) :اسفل الظهر
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعم دواراحيانا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:لا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: لا
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: نعم ولا كن لا اعلم اي وقت.
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: نعم بكثثره


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : اسمع اصوات
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: لا
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:اصابع قدمي اليسار
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباءلا:
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: لا
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: لا
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:لا
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة: لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: لا


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: نعم لا اذكر
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: لا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: لا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): نعم
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : لا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: انام من 9 ساعات الى 12
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: نعم
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: جميع اهلي واقاربنا
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: لا

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): نعم كثيرا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: ليس متزوج
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا