العمر: 27
2- ذكر أم أنثى: ذكر
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
مطلق
الحالةالدينية : مسلم

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: أحيانا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية: أحيانا
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
لا
- متى بدأت هذه الحالة:من 4 سنوات
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): لا أعلم فقد نسيت
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: الاحد
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: نوع ما

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: عند النوم تأتيني رعشة ومن بعدها لا استطيع النوم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين: لا
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) لا
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:
21- هل تعاني من حموضة في المعدة: أحيانا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة): لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) لا
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: لا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: لا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: لا
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: نعم
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: في الصباح
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:
لا

- هل تشم روائح أو تسمع أصوات :لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : أحيانا
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: لا
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:لا
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: القولون العصبي
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: نعم
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: تدريجي
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج: قبل الزواج
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة: لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: لا ولكن تأتيني رعشة ومن بعدها لا استطيع النوم
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: لا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : نعم وبكثرة
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم:
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم:
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة :
كل ما ذكر لا
الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها:
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل :

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:
75- هل تهتم بمظهرك: لا
76- هل تأتيك نوبات صرع:
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر:
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس : نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس:
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:
93- هل تكره أن يلمسك أحد:
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع:
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:
111- هل تقرأ كتب السحر:
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم:
115- هل يوجد في بيتك كلب:
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:



هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:
119- خـوف:
120- خفقان:
121- تنمـيل:
122- بكـاء:
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب اوتجشؤ :
125- نعاس شديد:
126- رغبة في النوم: نعم وبكثرة
127- ثقل على الحاجبين:
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن:
130- حرقة اوالم في المعدة:
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف: عند النوم
133- نفــور:
134- ضيق في الصدر:
135- حرارة:
136- عرق:
137- برودة في الأطراف:
138- حركة غير طبيعية في المثانة:
139- أغمي عليك:
140- حرارة في الرأس:
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين:
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:
نعم لم يتغير شيء
هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما: