العمر: 21
2- ذكر أم أنثى: انثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): عزباء
الحالةالدينية : تقصد علاقاتي بربي . مو قويه ضعيفه اصلي واصوم واتصدق واذكاء مساء وصباح مو كامله .هذا تقريب الي اسويه
- هل تصلي: نعـم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم بس اتاخر فيهم احيانا بسبب النوم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:لا والله
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:اممم قليل اقرا بعضهم
8- هل تسمع القرآن الكريم: احيانا
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سنيه
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: في الصلاة اصلن مدري كم صليت ولا ادري وش قريت مادري بنفسي الا وانا مخلصه .قراءه القران مقدر اكمل صفحه اذاقريت احيانا واسكـرة
- متى بدأت هذه الحالة: من يوم كان عمري 19
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): بعد العشاء واحيانا الـعصـر
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: ماركزت والله
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لاعادي . بس اتضايق احيانا
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نـعـم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:نـعـم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) : في اوقات الطـمـث .
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: احيانا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:لا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) اخر الظـهر احيانا
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: احيانا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: ايه احيانا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:ايه لا حكينا عن قصص الجن .
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: ايه حراره احيانا
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: احيانا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: اي مو مثل اول ضعيفه
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: احيانا تجيني

- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : بالسـطـح احيانا اسـمـع اصـوات
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : احيانا تجيني
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:اي فوق الصدر
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:اي يدي تنشد
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:

الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: ايه
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: اول كنت اشـوف كلابه حاليا لا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: ملل وطفش ايه
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: ايه نومي ثقيل
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): احيانا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :احيانا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: انا لو مايصحـوني اهلي اقدر انام يوم كامل 24 ساعه .
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: ايه . اذكر اوقع من جبل . لاني صايره اكرهم
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم:لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم:
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):نعـم
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:ايه
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة :لا
الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: ايه ما اغفر مدري شفيني
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل :ايه دايما اكرمكم الله . اروح الحمام ثلاث مرات او اكثر
- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:ايه
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:
75- هل تهتم بمظهرك:احيانا
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا الحمدلله
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعــم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعـم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نـعـم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نــعــم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :لا
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نـعـم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نـعـم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:احيانا اجباري الاقي نفسي اروح للمطـبخ مع اني مابي اروح له
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: ايه والله
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: نـعـم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:نعــم
93- هل تكره أن يلمسك أحد: لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:اول كنت اتـمـنى انتـحر عشان تسلط ابوي علي .
العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نـعـم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع:
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): نعـم
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):نـعـم والله الم شديد
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):

أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: نعـم
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:ابوي مريض نفسي
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا الحمدلله
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:ماعرفها ولله الحمد
111- هل تقرأ كتب السحر: لا والله معرفها
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا الحمدلله
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: نعـم فيه صور اشخـاص . بس بكتب وبلابتوبي
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: الــــــــــــــــــــــجــــن

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟ لا
خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:
119- خـوف:نـعـم
120- خفقان:
121- تنمـيل:
122- بكـاء:
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب اوتجشؤ :
125- نعاس شديد:
126- رغبة في النوم:
127- ثقل على الحاجبين:
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن:
130- حرقة اوالم في المعدة:
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف:نــعــم
133- نفــور:
134- ضيق في الصدر:نــعــم
135- حرارة:
136- عرق:
137- برودة في الأطراف:نـعـم
138- حركة غير طبيعية في المثانة:
139- أغمي عليك:
140- حرارة في الرأس:
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين:نـعــم
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):ايه الكرسي . احس بصدااع...ايات العذاب والحريق . ارتعش والله لاسمعـتـها
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:
هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما: