السلام عليكم ورحمه الله وبركاته ..


العمر:
" 27 "
2- ذكر أم أنثى:
"أنثى "
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):

" أعزب "

الحالةالدينية :
" جـيده "

- هل تصلي: " نعم "
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: " نعم"
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: " ليس يومي "
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:" نعم "
8- هل تسمع القرآن الكريم: " نعم "
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): " سني "

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: " نعم "

- متى بدأت هذه الحالة:" من سنه تقريبا "
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): " البيـت "
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): " الظهر و بعد العشاء "
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: " الجمعه "
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: " لاااا "

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: " نعم "
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:" نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) " نعم "
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: " لااا "
20- هل تعاني من الغازات في البطن:" لاااا "
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:" نادرا "
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):" لااا "
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) " اسفل "
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: " لااا "
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:" نادرا "
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: " ناادرا "
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: " نعم "
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:" نعم"
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: " نعم بروده "
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: " نعم "
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: " نعم "
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: " نادرا "
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: " نعم "


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : " نادرا "
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : " نعم " دائما
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: " زرقاء في قدمي اليسرا عند الركبه "
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:" نعم قدمي اليمنى من الوسط "
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: " لاااا "
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: " نادرا "
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: " لاااا"
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: " نعم "
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: " نعم "
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): " نادرا "
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : " لاااا "
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: " نعم 15 ساعه "
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: " لاااا "
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: " لاااا "
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: " لاااا "

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: " نادرا "
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: " لاااا"
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: " لااا"
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: " لاااا "
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): " قليلا "
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:" لااا "
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : " لاااا "

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: " نعم "
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : " لااا"

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: " لاااا "
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: " لاا "
75- هل تهتم بمظهرك: " نعم "
76- هل تأتيك نوبات صرع: " لااا "
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: " نعم "
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: " نعم "
80- هل تحب العزلة والانفراد: " نعم "
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: " نادرا "
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: " نعم "
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :" نعم "
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: " دائما "
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:" نعم "
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: " نعم "
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: " نعم "
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:" نعم "
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها: " هيئه عاديه.. لاعلاقه لي به "
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: " لا "
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:" نعم "
93- هل تكره أن يلمسك أحد: " نادرا "
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:" نعم "

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: " لااا "
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: " نعم "
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: " نعم "
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: " لااا "
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: " نعم "
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): " نعم "
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): " نعم "
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: " نعم "

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: " لاا "
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: " لااا "
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: " لااا "
111- هل تقرأ كتب السحر: " لااا "
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: " لااا"
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: " لاا "
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: " لاا "
115- هل يوجد في بيتك كلب: " لاا "
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: " نعم "

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:

" كلها اجيب ع الاسئله وانا خائفه "



هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟ " لاااا "

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:
119- خـوف:
120- خفقان:
121- تنمـيل:
122- بكـاء:
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب اوتجشؤ :
125- نعاس شديد:
126- رغبة في النوم:
127- ثقل على الحاجبين:
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن:
130- حرقة اوالم في المعدة:
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف:
133- نفــور:
134- ضيق في الصدر:
135- حرارة:
136- عرق:
137- برودة في الأطراف:
138- حركة غير طبيعية في المثانة:
139- أغمي عليك:
140- حرارة في الرأس:
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين:
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما: