العمر:22 سنة

2- ذكر أم أنثى: أنثى

3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): أعزب

الحالة الدينية : لم أفهم

- هل تصلي: نعم

5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم

هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا

7- تقوم بالأذكار الصباحيةوالمسائية: في أغلب الأحيان

8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم

9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: نعم

- متى بدأتهذه الحالة: من 3 أشهر تقريبا

12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): إذا المقود الشرود في الصلاة ففي كل مكان

13- فيأي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء): إذا المقود الشرود في الصلاة ففي كل وقت

14- متى تشتد هذه الحالة من أيامالأسبوع: لم ألاحظ

هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لا

16- هلتشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم

17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلىالكتفين: نعم

18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الألم يحصل تقيؤ أو بدون تقيؤ) نعم بدون تقيؤ فقط رغبة بالتقيؤ

) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا

20- هل تعاني من الغازات فيالبطن: نعم

21- هل تعاني من حموضة في المعدة: نعم

22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرجمن الفم ( من المعدة): نادرا

23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى او وسطاو اسفل الظهر) نعم في الغالب وسط أوأعلى الظهر

24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعم

25- هل يتغير لونوجهك للسواد أحياناً: لا

26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نعم

27- هل يتغير لونالبول إلى لون الدم: لا

28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: نعم

29- هل تعاني منحرارة أو برودة في الأطراف: نعم

30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا ولكن احيان اجد عليها جروح

31- هلتعاني ضعف في الرؤية: نعم

32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبلالمغرب: نعم

33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: نعم كثيرا وبدون سبب

- هل تشم روائح أوتسمع أصوات : نعم في الغالب اشم رائحة دماء واسمع اصوات تناديني

35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم

36- هل تخرج علىجسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: نعم حبوب حمراء على الكتفين

37- هل تشعر بألم او شد عضليفي عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: نعم في الغالب اصابع القدمين

38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا

39- هل عالجت المرض عند الأطباء:

40-

ما هو تشخيص الأطباء للمرض: قولون

41- هلكانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا: فجأة

42- هل كانت بداية المرض قبل أمبعد الزواج: غير متزوجة

43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية: لا

44- هل كانت بدايةالمرض بعد حادث سقوط: لا

45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة: لا

46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا

47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أوروعة: لا

الحالة الجسديةعندالمنام

------------------------------------------

48-

هل تشعر كأنأحد يوقظك بين الحين والآخر: نعم كثيرا استيقظ من النوم ولكن الغرفة تكون فارغة فقط أنا

49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: لا أتذكر أحلامي ولكن أذكر حلما استيقظت منه مفزوعة كان فيه حيوان يطاردني ولكن لا اذكر ماهر الحيوان اعتقد كان قط أو أسد

50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: نعم

51- هل تجد صعوبة شديدة فيالاستيقاظ من النوم: نعم

52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): نعم في العادة أنا لا أحلم ولكن مؤخرا مجرد إغماضي لعيني أرى الأحلام

53- هل تعاني منعدم القدرة على النوم ( أرق) : نعم كثير مؤخرا

54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: لا أنام كثيرا في الغالب 5-7 ساعات في اليوم

55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا أظن ذلك

56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما فيمنامك: لا ليس هناك شخص محدد في الغالب أرى أفراد العائلة

57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: في الغالب بنات العائلة لكن العمات والخالات والذكور لا أراهم

58- هل ترى كأنك تسقط من مكانعالي في النوم: لا

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: نعم أحيان استيقظ وأنا ابكي

60- هل تكرهالنوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: نعم

61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة فيالنوم: لا

62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: أحيان أبكي

63- هل يكثر لديكممارسة الجنس في النوم(احتلاما): لا

64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم: نعم

65- هليرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح: لست متزوجة

66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا