العمر: 35 سنة
2- أنثى:
3- الحالةالاجتماعية :عزباء
الحالةالدينية :

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: نعم
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: نعم

- متى بدأت هذه الحالة:
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):لا أذكر
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: غير مستقرة
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: ليس دائما

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: ليس دائما
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين: نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) لا
19 -هل تعاني من إمساك شبه مزمن: نعم
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) اسفل الظهر
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: دوار شبه دائم
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: عند المرض
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: لا
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: مرة أو مرتين ثم توقفت الحالة


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : أحيانا أشم روائح كريهة
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :دائما
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: حبوب في وجهي
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:لا
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: الحساسية للأنف
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: نعم
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: حساسية أنف و لكن لم ينفعني العلاج حتى استعملت أعشاب منها المريمية
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: تدريجيا
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:لست متزوجة
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: ربما


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: أحيانا و خاصة عندما أنسى الأذكار
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: الكلاب
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: أحيانا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: جدا أحس بفشل و أرغب في النوم مرة أخرى
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): السقوط من مكان عالي
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : كنت أعاني في البداية و لكني تغلبت عليه بقيام الليل
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: أحب النوم من الظهر إلى العصر
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: نعم

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: أحيانا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: لست متزوجة
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:***
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: ***

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: نعم
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : لا

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:****
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:****
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك: لا
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:**
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: نعم فأصبحت أتفادى كل شيئ يغضبني
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: لا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:أحيانا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: أتصرف تصرفات رغم عني كلوم الأخرين و خاصة والداي
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: جدا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين: لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل: أحيانا
93- هل تكره أن يلمسك أحد: نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار: نعم لكن أقاوم نفسي و أقول هذه وساوس شيطان

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: دائما أشك فيمن حولي و أترقب شرهم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: من العمل
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماعلست متوةجة
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): دائما
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): نعم
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض): لا
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):****


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: لا

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: نعم أمي و أختي و أخي
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: خاتم ذهبي أشك فيه طلاسم
115- هل يوجد في بيتك كلب: كلب صغير
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
السحر


هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
في البداية منذ عشر سنوات رأيت شخصا يعمل معي و كان حينها خاطبا لأبنة عمه اعجبت به كثيرا لأنه انسان متدين و مختلف عن بقية الرجال رأيت أني أحمل صحيفة قديمة مكتوب فيها اسمي و لقبي فأخذ هذا الشخص الصحيفة و محى لقبي و كتب لقبه في مكان لقبي ففسرت الحلم أنه سيكون زوجي ثم قلت بعدها أضغاث أحلام و بعدها كلما أفكر في شخص آخر بنية الزواج أرى أن هذا الرجل هو الذي يتزوجني و يقال لي أن هذا الشخص هو زوجك فلا تفكري في انسان غيره أو أرى رؤية يتضح من خلالها سبب افتراقي مع هذ الشخص الآخر
بعد سماع الرقية غفوت و قالت لي امرأة في المنام أنك مسحورة من طرف صديقتك و السحر موجود في الخاتم الذي تلبسيه
خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:

121- تنمـيل:
122- بكـاء:
124- تثاؤب اوتجشؤ :
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف:
134- ضيق في الصدر:
138- حركة غير طبيعية في الرحم
142- ثقل على الكتفين:
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:

145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):آيات موسى البقرة وآيات الحريق

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:زاد تدريجيا
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:كل مرة في مكان بدأ باليدين ثم الظهر ثم البطن و الآن في الرجل اليسرى
هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:
كل مرة أرى أنه مسني جني يريد أن يدخل في جسدي بقوة و أنا أقاومه بقراءة آية الكرسي أو الفاتحة و في النهاية اتغلب عليه و أطرده أو كلب يريد أن يعضني و أهرب منه
هناك أمر غير طبيعي يحصل معي أني كل مرة يعجبني شخص معين اتعلق به لدرجة الجنون و لاأستطيع أن أكلم هذا الشخص أو يكلمني نجد صعوبة في الحوار حتى و لو كان هذا الشخص ينوي الزواج بي في الأول كنت أحسبه عشقا و لكن أنسى هذا الشخص بعد المعاناة و أعاود نفس الحكاية مع شخص آخر كأني مازلت في سن المراهقة لحد الان لم سيتطع أحد منهم أن يكلمني عن الزواج