العمر: 40 عام
2- ذكر أم أنثى: ذكر
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
متزوج
الحالةالدينية :
مسلم
- هل تصلي:نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: احيانا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:التسبيح بعد كل صلاه
8- هل تسمع القرآن الكريم: احيانا
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سنى

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
نعم احيانا
- متى بدأت هذه الحالة:منذ اربعة سنوات
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): بيت اهل الزوجه
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): بعد العشاء
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: لا اذكر
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:
لا
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:كنت انتفض بعد حالة سرحان
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:على الكتف اليمين
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) لا
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:لا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر)اعلى منطقه الكتف
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: احيانا صداع
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا اذكر
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:احيانا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: حراره فى القدمين
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: نعم ايام البرد وبعد المشي
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: البس نظاره
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: غير متاكد
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: اوقات متباعده


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : اسمع صوت داخلى يخبرن باشياء صحيحه واخرى تثير الشك فى الزوجه
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : لا
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: لا
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:اوقات فى اصابع القدم
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: طبيب نفسى والتشخيص اضطراب ضلالى
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: اضطراب ضلالى
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: فجاءه
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:بعد الزواج
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة: اثناء عرس اخو الزوجه
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: غضب شديد
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: لا


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: احيانا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: بعد الاحلام المزعجه
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: لا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): نعم
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :لا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: 8 ساعات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: عندما كنت صغير
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: نعم
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: اخى
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: نعم

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: نعم
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:نعم
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: لا اذكر
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: احيانا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): نعم
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: الزوجه
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:كراهيه وشك
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: نعم

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: نعم
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : قبل النوم

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:احيانا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: نعم
75- هل تهتم بمظهرك: نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:لا
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: اوقات عندما اتذكر حالى سابقا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: لا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :لا
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: نعم
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:نعم
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها: اخى مع زوجتى
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: لا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا
93- هل تكره أن يلمسك أحد: لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:افكر بان يكون الموت خير لمن حولى فانى احس بانى تعبتهم

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: نعم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:لا
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: نعم
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: لا
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):لا
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:لا
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:احيانا
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:
لا
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: لا
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: اشك فى ام زوجه عمى
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لا

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: لا احس بشئ



هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟ فى اوقات اكون مبسوط احلم بزوجتى فى وضع غير لائق

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:
119- خـوف:
120- خفقان:
121- تنمـيل:
122- بكـاء:
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب اوتجشؤ :
125- نعاس شديد:
126- رغبة في النوم:
127- ثقل على الحاجبين:
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن:
130- حرقة اوالم في المعدة:
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف:
133- نفــور:
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة:
136- عرق:
137- برودة في الأطراف:
138- حركة غير طبيعية في المثانة:
139- أغمي عليك:
140- حرارة في الرأس:
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين:
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
لا اذكر
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت لم استخدم من قبل
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما: لى قريب دائما يحكى عن اهل زوجتى كلام غير لائق وكان الشبب فى طلاق زوجه اخو له قبل ذلك