العمر: 22
2- ذكر أم أنثى:انثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): عزباء

الحالةالدينية :مسلمه

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:نعم ولاكن من فتره ثقلت علي
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:لا
8- هل تسمع القرآن الكريم: احيانا
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):سنيه

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: نعم كثيرا

- متى بدأت هذه الحالة:من فتره طويله
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): لا اعلم
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: لااعلم

هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:لا

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) نعم بدون تقيؤ
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا اسهال
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم ولاكن ليست غازات عاديه انما بصوت عالي يخرج من داخل بطني لدرجة اللي حوالي يسمعونه واذا كنت نايمه اصحى على صوت الغازات
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):نادرا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر)نعم اعلى الظهر عند الكتفين
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعم
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: احيانا يتغير بلون الاصفر الداكن
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: نعم
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: نعم شديد
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: نعم ولاكن ماذكر ماهي الاوقات
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: نعم


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : نعم
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:نعم حبوب في صدري وبقع زرقاء من اعلى الفخذ الين اخر الرجلين وبقع حمراء اسفل البطن فوق العانه
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم احيانا احس الكتفين مشدوده بالم واحاول ارخي الكتفين ولاكن دون شعور تشتد
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: نعم الام بالمعده
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: نعم
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: التهاب بالمعده وقالون عصبي
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: فجاءه
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:لااعلم
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:نعم
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: لا


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: نعم كثيرا نومي متقطع
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: نعم ثعبان
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: لا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): نعم
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :نعم احيانا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: نعم اقل شي 13 ساعه توصل 19 ساعه
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: نعم

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لااعلم
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: نعم
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: نعم ابكي
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): نعم
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: نعم

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها:
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : نعم

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لااعلم
75- هل تهتم بمظهرك: نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:لا
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم احيانا
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر:نعم مره لما سمعت صوت الاذان بكيت من الضيقه
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:نعم
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: لا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:نعم
93- هل تكره أن يلمسك أحد: لا بس امي اكره
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:نعم

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: نعم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: نعم
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): نعم
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): نعم
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):مشاكل بالرحم عملت عملية استاصال المبيض بسبب ورم وبعدالعمليه ياتيني نزيف اول ايام الحيض شديد
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: لا

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: لاعلم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لاعلم
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:حضرت مره بس على الانترنت
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: نعم صور اشخاص مقفل عليها

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
الشيطان السحر



خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:نعم
119- خـوف:نعم
120- خفقان:نعم
121- تنمـيل:نعم
122- بكـاء:نعم
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب اوتجشؤ :لا
125- نعاس شديد:لا
126- رغبة في النوم:نعم
127- ثقل على الحاجبين:نعم
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقة اوالم في المعدة:نعم
131- حركه غير طبيعية في البطن:نعم
132- رعشة في الأطراف:نعم
133- نفــور:نعم
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة:لا
136- عرق:نعم
137- برودة في الأطراف:نعم
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):لا
142- ثقل على الكتفين:نعم
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:نعم
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
الجن وايات موسى عليه السلام مع السحره
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:
احلم دائما بشخص يغتصبني ولا اعرف من هو ذالك الشخص
وارى في المنام بشيخ يقرى علي اية امن الرسول مرتين تكرر علي هذا الحلم
وارى كثير ثعابين تطاردني بكل مكان