الاسئلة التشخيصية
الشخصية
...............................
1. العمر:36عام
2. ذكر أم أنثى: ذكر
3. الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): متزوج

الحالة الدينية
................................

4. هل تصلي: نعم
5. هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
6. هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: نعم
7. تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية: نعم
8. هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9. ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني
10. هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: نعم

الزمان والمكان
.....................................
11. متى بدأت هذه الحالة: من 16 سنة تقريبا
12. في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): لا اعلم
13. في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):لا اعلم
14. متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:
15. هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: احيانا لا

الحالة الجسدية عند اليقظة
........................................

16. هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم
17. هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس: لا
18. هل تشتكي من ألم في البطن: نعم أسفل البطن حرارة شديدة جدا
19. هل تعاني من إمساك شبه مزمن: احيانا
20. هل تعاني من الغازات في البطن: نعم
21. هل تعاني من حموضة في المعدة: لا
22. هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة): لا
23. هل تعاني من ألم في أسفل الظهر: نعم
24. هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: احيانا
25. هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: لا
26. هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: احيانا
27. هل يتغير لون البول إلى لون الدم: نعم
28. هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: نعم
29. هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: نعم
30. هل تشعر بثقل في الركب: نعم كثيييير جدا
31. هل تعاني ضعف في الرؤية: نعم
32. هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: نعم
33. هل تعاني من خفقان شديد في القلب: نعم
34. هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة: اصوات احيانا
35. هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب: نعم
36. هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: نعم حمراء تقريبا .
37. هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: نعم الركب - اسفل الظهر - الم فوق السرة والبطن - صداع مستمر في الراس.
38. هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا
39. هل عالجت المرض عند الأطباء:نعم
40. ما هو تشخيص الأطباء للمرض: لا يوجد شي
41. هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا: فجاة
42. هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج: قبل
43. هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية: لا
44. هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لا
45. هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة: لا
46. هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا
47. هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: احتمال والله اعلم

الحالة الجسدية عند المنام
......................................

48. هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر: اشعر بنقوزة
49. هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:لا
50. هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:نعم
51. هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: نعم
52. هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): لا
53. هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : احيانا
54. هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: 5 ساعات تقريبا
55. هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56. هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57. من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58. هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: احيانا
59. هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60. هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
61. هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم: لا
62. هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم: لا
63. هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): لا
64. هل تسمع أو ترى منادي في النوم: لا
65. هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح: احيانا
66. هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:لا
الحالة النفسية
.........................................

67. هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية: من يوم ما اتزوجت وانا في مشاكل ومش طايق الزوجة - واحيانا باكون نوعا ما كويس.
68. هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:نعم
69. هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها: نعمهل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً: لا
70. هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحد الزوجين: احيانا
71. هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر: احيان
72. هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا
73. هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
74. هل تهتم بمظهرك: مش دايماهل تأتيك نوبات صرع: لا
75. وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
76. هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:احيانا
77. هل تزداد الحالة بعد الغضب:نعم
78. هل تحب العزلة والانفراد: نعم
79. هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر: نعم
80. هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نعم
81. هل أنت عصبي المزاج بدون سبب: جدا جدا جدا
82. هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
83. هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه: نعم
84. هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: نعم
85. هل يتعبك التفكير والوسوسـة: نعم
86. هل تشعر بخوف وفزع: نعم
87. هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين: لا
88. من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
89. هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس: نوعا ما
90. هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل: نعم
91. هل تكره أن يلمسك أحد: نعم
92. هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا

العلاقة الإجتماعية
......................................

93. هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:لا
94. هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
95. هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:نعم
96. هل تسمع وكان أحداً يناديك:نعم
97. هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: احيانا

حالة خاصة بالمتزوج
..................................

98. هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع): لا
99. هل لديك عدم الرغبة في زوجك: احيانا كثيرة
100. هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك: نعم

حالة خاصة بالنساء
.............................
101. هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
102. هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
103. هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعدالحيض):
104. هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):
أسئلة مميزة
.............................

105. هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: احيانا
106. هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر: نعم
107. هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
108. هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
109. هل تقرأ كتب السحر: لا
110. هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: دون علم
111. هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
112. هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم: لا
113. هل يوجد في بيتك كلب: لا
114. هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لا
115. عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: الكل
خاص لمن سمع الرقية
.................................

عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
116. صــداع: نعم
117. خـوف:نعم
118. خفقان:نعم
119. تنمـيل:نعم
120. بكـاء: احيانا
121. تقيــؤ: لا
122. تثاؤب: نعم
123. نعاس شديد: نعم
124. رغبة في النوم: نعم
125. ثقل على الحاجبين:نعم
126. تشنجات: لا
127. حرارة في البطن: نعم
128. حرقة في المعدة: احيانا
129. حركه غير طبيعية في البطن: نعم
130. رعشة في الأطراف: نعم
131. نفــور: نعم
132. ضيق في الصدر: نعم
133. حرارة: نعم
134. عرق: نعم من منطقة البطن خاصة .
135. برودة في الأطراف: نعم
136. حركة غير طبيعية في المثانة: نعم
137. أغمي عليك: لا
138. حرارة في الرأس: نعم
139. ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم): نعم
140. ثقل على الكتفين: نعم
141. وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال: نعم
142. هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك: لا
143. ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى) : كل ما ذكر

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت

.......................................

144. خف عنك المرض أو زاد: زاد
145. تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
146. ظهر مرض آخر, وأين:
147. لم يتغير شيء: نعم