العمر: 27
2- ذكر أم أنثى: أثنى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): أعزب

الحالةالدينية : الحمد لله ملتزمة
- هل تصلي: الحمد لله
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: نعم
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:و الله مقصرة بها أقولها احيانا و أتركها ...
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: لا

- متى بدأت هذه الحالة: أي حالة لكني أشعر ببعض الضيق بعد العصر..
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): المنزل
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): بعد العصر
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع:
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لا

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: لا
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:لا
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) لا
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:لا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) فقط عندما أبذل مجهود و او أبرد فقط في الأعلى
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: لا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نادرا يقولون وجهك أصفر
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: ممكن احيانا و ليس دائما
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: ممكن برودة و لكن ليس دائما
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: انا معي مد نظر و ألبشس نظارات للتكبير
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: لا


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : لا....ربما احيانا أتحسس من بعض الروائح و أقول يوجد رائحة كريهة و لكن نادرا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: نعم على الأرجل حبوب صغيرة صغيرة و ذهبت لطبيبة قالت لي هذه اسمها مثل جسم الدجاج لا أعرف نسيت كيف شخصتها لي و أخذت دواء و لكن لافائدة رجعت قالت انها من الجفاف لا أعرف أحيانا أجد بقع زرقاء و لك نادرا
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:لا ......نادرا جدا أحيانا شد عضلي خلف بالعضلات من الركبة وحتى القدم (نسميها بطة القدم) عندما أستقيظ من النوم يعني بين فترات متباعدة جدا
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا...كل فترة أشكر من شيء ..مرة أقول نخزات في القلب و مرة لا أعرف كل مرة شيء ...
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: لا
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: لم اذهب
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: لا أعرف
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:انا غير متزوجة
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة: ربما
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: لا


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: لا,....نادرا و ليس دائما نادرا جدا أرى احيانا ثعبان احيانا كلب و لكن قليل جدا جدا و لله الحمد
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: نعم في السابق عندما اتذكر همي يصيبني ضيق و اود الرجوع الى النوم و أتمنى لو انام طوال الوقت لانسى همي
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: بعض الشيء
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): قليل
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : انا بكل الاحوال انام عند الفجر
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: ربما عشر ساعات او تسع ساعات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: أرى أشخاص عديدين ..كل مرة أرى أناس..
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: ربما بعضهم من أقاربنا
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: نادرا

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: قليل
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: قليل
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): قليل
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:قليل
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:أنا غير متزوجة
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: غير متزوجة

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: غير متزوجة
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : نعم

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:غير متزوجة
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:غير متزوجة
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: احيانا عندما افكر ببعض الناس أتمنى رؤيتهم
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك: قدر الامكان
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:لا
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: احيانا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد: أحيانا و خصوصا عندما أتقدم بالعمر و لم اتزوج بعد
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نعم بعد العصر
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: غالبا ولكن اوقات احمد الله و أرضى بحالي
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :احيانا
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: احيانا
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: نعم غالبا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا اعرف احيانا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها: لا اعرف كل فترة شخص ولايوجد شخص معين لا أعرف
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: نعم ..
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا اعرف
93- هل تكره أن يلمسك أحد: نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:نادرا و لكن ربما فكرت بها كذا مرة مجرد تفكير فقط عندما اشعر بالظلم من الناس او حتى من اقرب الناس لي

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: بعضهم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: انا متخرجة من الجامعة و لا اعمل
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):غير متزوجة
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:غير متزوجة
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:غير متزوجة
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): نعم ..غالبا لايوجد نشاط
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): لا
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض): لا
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):غير متزوجة


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: نعم ..احيانا

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: لا ...ربما والدي من زمن قيل ان احد ما عمل له سحر
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:نعم بيتنا به صور و أشخاص وحيوانات و تماثيل أبي وضعهم لانستطيع ازالتهم

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
ربما مس و حسد ..شعرت ان هناك واحدة تكرهني و دائما تعيرني بانني كبرت و أحسها تغار مني ..


هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟ لا

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:لا
119- خـوف:لا
120- خفقان:نعم
121- تنمـيل:بأطراف الأقدام و الأيدي تنميل خفيف
122- بكـاء:لا
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب اوتجشؤ :تثاؤب كثيرا
125- نعاس شديد:نعم أحيانا
126- رغبة في النوم:نعم
127- ثقل على الحاجبين:نعم
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقة اوالم في المعدة:لا
131- حركه غير طبيعية في البطن:ربما...لا أعرف و لكن لا اعتقد ذلك
132- رعشة في الأطراف: نعم و الله أحيانا أحس اطراف اصابعي قليلا يبتعدون عن بعضهم و يرجعون يتحركون احيانا لوحدهم..
133- نفــور:ربما
134- ضيق في الصدر:لا
135- حرارة:لا
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:ربما
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):ربما نادرا
142- ثقل على الكتفين:احيانا
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):الكرسي الفاتحة ....الفلق

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:خف
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:ربما ...ينتقل الى طرف اصبع القدم
148- ظهر مرض آخر, وأين:لا
149- لم يتغير شيء:لا

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:
لا