العمر: 23
2- ذكر أم أنثى:انثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
عزبا
الحالةالدينية : مسلمة

- هل تصلي: الحمدالله
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: الحمدالله
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:لا
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):
شيعي
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: احيانا

- متى بدأت هذه الحالة:من9 شهور
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): العمل
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): الصباح و العشا
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع:يوم الاثنين
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: نعم

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) كثيرررررررر
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن:بين الحين ولاخر
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:احيانا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) نعم في وسط الظهر
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:صداع مستمر في منتصف وموخره الراس
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم في يدي
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: حراره في الاطراف
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: نعم
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:نعم
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: نعم


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات :بعض الاحيان
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :دائم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:حبوب في الافخااذ
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم في الفخذ
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:نعم الم في البطن والفخذ والراس
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:نعم
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:لا يوجد شيء سليم
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:تدريجاا
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:لا
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:تقريبا


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر:نعم
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:نعم القطه السوده
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: احيانا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:لا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): احيانا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :نعم
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:ليس كثيرا 8 ساعات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: نعم

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:نعم
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: احيانا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم:لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة :

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها:
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : نعم

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا
75- هل تهتم بمظهرك:نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم لكن لا استطيع
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :كثييييييرا
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليهانعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:نعم كثيرا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:
93- هل تكره أن يلمسك أحد: احيانا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: احيانا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: احيانا
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: احيانا
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): نعم
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): نعم وبكثرره
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:لا ليس كثيره

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: سحر
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحرلا:
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لا

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:

دوران شديد بالراس وغثياان الكلمه المخيفه الجن

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟ لا

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:
119- خـوف:
120- خفقان:
121- تنمـيل:
122- بكـاء:
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب اوتجشؤ :
125- نعاس شديد:
126- رغبة في النوم:
127- ثقل على الحاجبين:
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن:
130- حرقة اوالم في المعدة:
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف:
133- نفــور:
134- ضيق في الصدر:
135- حرارة:
136- عرق:
137- برودة في الأطراف:
138- حركة غير طبيعية في المثانة:
139- أغمي عليك:
140- حرارة في الرأس:
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين:
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:

اذا قمت بتبخر باشبه والحرمل والملح اشعر بدوران شديد والم في وسط الظهر