العمر: 27
2- ذكر أم أنثىانثى:
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق
متزوجه
الحالةالدينيةمسلمة

- هلتصلي: نعم الحمدلله
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: الحمدلله
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:في الغالب نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم الحمدلله دائما
9- ماهو مذهبك ( سني - شيعي ): سنة الرسول محمد

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءةالقرآن احيانا

- متى بدأت هذه الحالة:هذه السنه
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): بعد العصر
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: اغلب الايام تقريبا
هل تجد بعض الراحة النفسية أوالجسدية يوم الجمعة: ليس دائما

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم لكن قليل جدا
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين: نعم كثيرا
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هلمع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤلااا)
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: نعم
20- هلتعاني من الغازات في البطن:لا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعانيمن رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):نعم من الفم احيانا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اينبالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) نعم في الاسفل اكثر شئ
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: صداع مزمن ودائم لايزول
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لاا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لاا
28- هل تشعر بتنميل يسير فيجسدك:بالارجل احيانا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:كثيرا
30- هل تشعر بثقل او المفي الركب: نعم كثيرااا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لاا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصةبعد العصر أو قبل المغرب: لاا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: لاا


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : لاا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : كثيرااا
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: لاا
37- هلتشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:كثيرا في الارجل وجع لا يزول
38- هل تعاني من أمراضعضويه, وما هي: لاا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:
40- ما هو تشخيصالأطباءللمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:
42- هل كانت بدايةالمرض قبل أم بعدالزواج:بعد الزواج
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هلكانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة منمناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرضبعد خوف أو روعة: