العمر: 24
2- ذكر أم أنثى:انثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب

الحالةالدينية :

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: احيانا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:احيانا
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم كثيرا
9- ما هو مذهبك ( سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: نعم في الاول بس عند قراءة القراءن لكن بعد كدة لا دة بالنسبة للضيق . اما الشرود فدة اساسي في الصلاة والقراءن

- متى بدأت هذه الحالة:مش فاكرة بس تقريبا من زمان
12- في أي مكان تقريبا (البيت
13- في أي وقت بعد العصر للمغرب ودلوقتى الضيق بقى احيانا الصبح
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: مش عارفة بس ممكن الجمعة
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: دايما بييجى لي احساس انى مش بحب اليوم دة بس برتاح اكتر لو سمعت الخطبة وتفاعلت معاها

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين :لا
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) :لا
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: نعم
20- هل تعاني من الغازات في البطن:لا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر): فية الم اسفل الظهر وزاد لما قرات سورة البقرة كم يوم
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: لا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:لا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: لا
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: لا


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :دائما عندى خمول
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: عندى بقع زرقاء اعلى الفخذ
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:شد عضل دايما بقدمى
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: احيان بشوف قطط لكن مش كتير ومن فترة كنت بحلم انى بغوص بعيون قطط
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: لا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: لا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):احيانا لكن احيانا بعد الفجر بعد مااصلى وااقرأ جزء من سورة البقرة بحلم ان روحى بتطلع من جسدى والحلم دة بحلم بية كتير
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : لا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: 6الى 8
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:
لا
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: شوفت مقابر مرة واحدة
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم:لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة :

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها:
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل :

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:
75- هل تهتم بمظهرك:نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: لا
80- هل تحب العزلة والانفراد: احيانا
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: اكييييييد
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: لا
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :لا
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: لا
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: جداااااااا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: جدا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:نعم
93- هل تكره أن يلمسك أحد: لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: لا
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: احيانا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:لا
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): لا
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):اضطرابات بس
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض): لا
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: بشبع بسرعة وبجوع بسرعة

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: نعم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: نعم
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:نعم

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: الخوف هو المسيطر اساسا انا حاسة بحد بيراقبنى وانا بجاوب
والاكثر خوفا الجن



هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟ الحلم الاكثر هو حلمى بان روحى بتخرج من جسدى

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:
119- خـوف:
120- خفقان:
121- تنمـيل:
122- بكـاء:
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب اوتجشؤ :
125- نعاس شديد:
126- رغبة في النوم:
127- ثقل على الحاجبين:
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن:
130- حرقة اوالم في المعدة:
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف:
133- نفــور:
134- ضيق في الصدر:
135- حرارة:
136- عرق:
137- برودة في الأطراف:
138- حركة غير طبيعية في المثانة:
139- أغمي عليك:
140- حرارة في الرأس:
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين:
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:لما قرات البقرة ثلاث ايام حسيت بسخونة طالعة من حلقى
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما لا