العمر: 52
2- ذكر أم أنثى:
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):

الحالةالدينية : مسلمة

- هلتصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: نعم
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية: نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ماهو مذهبك ( سني - شيعي ):

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءةالقرآن: نعم

- متى بدأت هذه الحالة:منذ زمن طويل
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: يوم الجمعة
هل تجد بعض الراحة النفسية أوالجسدية يوم الجمعة: لا

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين: نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هلمع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) نعم
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا
20- هلتعاني من الغازات في البطن: نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة: نعم
22- هل تعانيمن رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة): لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اينبالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) نعم
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعم
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير فيجسدك: نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: نعم
30- هل تشعر بثقل او المفي الركب: نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: نعم
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصةبعد العصر أو قبل المغرب: نعم
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: نعم


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : نعم
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: لا
37- هلتشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: نعم في القدمين " الساق"
38- هل تعاني من أمراضعضويه, وما هي: نعم السكري
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: نعم
40- ما هو تشخيصالأطباءللمرض: نعم سكري درجة 2
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: نعم تدريجياً
42- هل كانت بدايةالمرض قبل أم بعدالزواج:
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية: لا
44- هلكانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة منمناسبة: لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا
47- هل كانت بداية المرضبعد خوف أو روعة: لا