العمر: 28
2- ذكر أم أنثى: انثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): اعزب

الحالةالدينية : مسلم

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: لا ليس محافظ عليها جيدا
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:لا
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: نعم

- متى بدأت هذه الحالة:3سنين
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): عندالخروج
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): العشا
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: الجمعة
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لا

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: لا
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:لا
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) نعم
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: احيانا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:نعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) احيانا في السفل
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: لا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:احيانا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:احيانا برودة
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: احيانا


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: لا
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم في رجلي اويدي
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: قولون
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: لا
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: لا
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: فجأءة
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:لا
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: بعد حادثة خلع يدي
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة: لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: غضب
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: نعم


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: لا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: لا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: لا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): احيانا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : احيانا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: 8 ساعات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: لا
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: لا

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية: لا
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: لا

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: احيانا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل :لا

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك: احيانا
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:لا
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: لا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: لا
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: احيانا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: احيانا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها: لا
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:نعم
93- هل تكره أن يلمسك أحد: نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:احيانا

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: نعم منهما
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: نعم
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):لا
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:لا
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:لا
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): نعم
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): احيانا
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض): لا
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):لا


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: لا

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: لا
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لا

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:

بالضيق والكلمات الجن والشيطان

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟ لا

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:لا
119- خـوف:قليلا
120- خفقان:لا
121- تنمـيل:نعم في يدي التي انخلعت
122- بكـاء:نعم
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب اوتجشؤ :لا
125- نعاس شديد:لا
126- رغبة في النوم:لا
127- ثقل على الحاجبين:لا
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقة اوالم في المعدة:لا
131- حركه غير طبيعية في البطن:لا
132- رعشة في الأطراف:لا
133- نفــور:ممكن
134- ضيق في الصدر:لا
135- حرارة:لا
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:نعم
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):لا
142- ثقل على الكتفين:نعم
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
اول الصافات
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:خف قليلا
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:لا
148- ظهر مرض آخر, وأين:لا
149- لم يتغير شيء:لا

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما؟ لا