انثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): عزباء
الحالةالدينية : عادية
- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية: احياناً
8- هل تسمع القرآن الكريم: احياناً
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سنيه
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: نعم
- متى بدأت هذه الحالة: تقريباً بعد البلوغ
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): في كل مكان
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): اكثر شي في الليل " يعني من بعد المغرب "
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: دايم
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: نادراً
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: دائماً
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين: نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) يحصل الم بس بدون تقيؤ مع الشعور بالتقيؤ
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:لا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:احياناً
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة): لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) نعم ، اسفل الظهر
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعم دائماً
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: احياناً
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:لا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: لا
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: دائماً
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: نعم
- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: بقع بنيه في رجلي وايديني احياناً بدون سبب
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: اغلب الا حيانا في رجلي وايديني
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا
الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: نعم
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: اذا حلمت اني اطيح من مكان عالي او حيونات تطاردني
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): نعم
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : لا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: نعم ، اقل شي عشر ساعات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: _
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: نعم
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: نعم
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: مرة وحدة شفت مقبره
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: نعم
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم: ماسمع اصوات بس كان شي يلمسني ويزعجني يحاول يجيني " مثل مازوج يجي زوجته دايم يحاول بس مايقدر "
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: _
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا
الحالة النفسية
-----------------------
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: نعم
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: احياناً
75- هل تهتم بمظهرك: نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:_
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد: احياناً
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس : لا
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: نعم
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: لا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين: نعم و الاشياء الا احلمها
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها: احلم دايم قطااوة وكلاب والشخص الا يحاول يعتدي علي بس كانه خيال "الشخص الا احلمه مااشوف فيه شي دايم مخفي بس النور الا يبينه "
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: لا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:احياناً
93- هل تكره أن يلمسك أحد: لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار: لا
العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: البعض
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: احياناً
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: بس الا يجيني يكلمني بس ماقدر اسمع صوته
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: نادراً من المدرسه "لااعمل "
----------------------------------
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): لا
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): لا
أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: نعم
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: لا وان وجد لا اعلم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لا
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: الجن والسحر والمس ماحب اذكرها لاني اشوفها لمن اغمض عيوني
هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
دايم احلم القطااوة الكلاب
خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع: نعم
119- خـوف:نعم
120- خفقان:نعم
121- تنمـيل:
122- بكـاء:
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب اوتجشؤ :
125- نعاس شديد: نعم
126- رغبة في النوم: نعم
127- ثقل على الحاجبين:
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن:
130- حرقة اوالم في المعدة:
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف:
133- نفــور:نعم
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة:
136- عرق: بسيط
137- برودة في الأطراف:
138- حركة غير طبيعية في المثانة:
139- أغمي عليك:
140- حرارة في الرأس:
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين: نعم
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
كل السور احس بتعب وخوف وتفور من سماعها
هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:
الشخص الا يجيني احياناً وانا نايمه مرة يزعجني ويخوفني احاول ابعده بيدي بس مااقدر احرك نفسي ولا اقدر انادي احد يساعدني
ولمن يكلمني يزعجني ويخوفني مرررررة " اخواتي برضو يجيهم مثلي"
والختام الله يجعله في ميزان حسناتكم