• العمر: 36
  2- ذكر أم أنثى: انثى
  3- الحالةالاجتمhاعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): متزوجه
  
  الحالةالدينية :عاديه
  
  - هل تصلي: احيانا
  5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: احيانا
  هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
  7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:احيانا
  8- هل تسمع القرآن الكريم:احيانا
  9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني
  
  10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: جداااا
  
  - متى بدأت هذه الحالة:من مده كبيرره
  12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): لا اتذكر
  13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): لا اتذكر
  14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: بكل وقت
  هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: ثقيله جدا
  
  16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: احيانا
  17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:نعم
  18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) الم بدون تقئ ولاكن نادرا
  ) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا
  20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
  21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
  22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):احيانا
  23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) اعلى الظهر بين الكتفين
  24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:نعم
  25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: نعم 26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نعم
  27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
  28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:احيانا
  29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: بروده
  30- هل تشعر بثقل او الم في الركب:الم بالركب احيانا
  31- هل تعاني ضعف في الرؤية: احيانا
  32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
  33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: نعم
  
  
  - هل تشم روائح أو تسمع أصوات :اسمع اصوت احيانا
  35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
  36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: لا
  37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:احيانا
  38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: نعم التهاب بالغدد اللمفاويه
  39- هل عالجت المرض عند الأطباء: نعم
  40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: التهاب داخل الجسم
  41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: فجاة
  42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:بعد الزواج بكثير
  43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
  44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لا
  45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة: نعم
  46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا
  47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: لا
  
  
  الحالة الجسدية عندالمنام
  ------------------------------------------
  48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: احيانا
  49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: نعم
  50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: احيانا
  51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: احيانا
  52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): نعم
  53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : احيانا
  54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: 8 ساعات
  55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
  56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:نعم
  57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: اولادي وزوجي
  58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: احيانا
  
  59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: نعم
  60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: احيانا
  61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: نعم
  62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: نعم
  63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): لا
  64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
  65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: نعم
  66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا
  
  الحالة النفسية
  -----------------------
  67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:احيانا
  68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: لا
  
  69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: احيانا
  70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : لا
  - هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:لا
  72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:لا
  73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: نعم
  74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
  75- هل تهتم بمظهرك: احيانا
  76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
  77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:لا
  78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم
  79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: نعم
  80- هل تحب العزلة والانفراد: احيانا
  - هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نعم
  82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: احيانا
  83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم
  84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:نعم
  85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:احيانا
  86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: لا
  87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: لا
  89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
  90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها: لا
  91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: لا
  92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:احيانا
  93- هل تكره أن يلمسك أحد: لا
  94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا
  
  العلاقةالإجتماعية
  -------------------------------
  95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: احيانا
  96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: احيانا
  97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع:احيانا
  98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
  99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:لا
  ----------------------------------
  100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):لا
  101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:احيانا
  102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:احيانا
  حالة خاصةبالنساء
  ----------------------------------
  103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): لا
  104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): لا
  105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض): لا
  106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):احيانا
  
  
  أسئلةمميزة
  -----------------------
  107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: لا
  
  108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: لا
  109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
  110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
  111- هل تقرأ كتب السحر: لا
  112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
  113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
  114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم:لا
  115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
  116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: نعم
  
  117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
  
  تنميل بالقدم اليمنى كلمة ارواح
  
  هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
  بالحيونات والجن
  خاص لمن سمع الرقية
  -----------------------------------
  عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
  118- صــداع:لا
  119- خـوف:نعم
  120- خفقان:نعم
  121- تنمـيل:نعم
  122- بكـاء:نعم
  123- تقيــؤ:لا
  124- تثاؤب اوتجشؤ :نعم
  125- نعاس شديد:لا
  126- رغبة في النوم:لا
  127- ثقل على الحاجبين:لا
  128- تشنجات:لا
  129- حرارة في البطن:لا
  130- حرقة اوالم في المعدة:لا
  131- حركه غير طبيعية في البطن:لا
  132- رعشة في الأطراف:نعم
  133- نفــور:لا
  134- ضيق في الصدر:نعم
  135- حرارة:نعم
  136- عرق:نعم
  137- برودة في الأطراف:نعم
  138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
  139- أغمي عليك:لا
  140- حرارة في الرأس:نعم
  141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):نعم
  142- ثقل على الكتفين: نعم143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:لا
  144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
  145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
  لا اعلم
  بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
  ---------------------------------------
  146- خف عنك المرض أو زاد:خف قليل
  147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:لا
  148- ظهر مرض آخر, وأين:لا
  149- لم يتغير شيء: نعم
  
  هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما: حلم دائما بان الجن يطاردوني وانا احاول اقراء ايه الكرسي والمعوذات وغالبا اتغلب عليهم واحيانا لا استطيع