العمر: 28
2- ذكر أم أنثى: أنثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): عزباء

الحالةالدينية :

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: نعم
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: شرود و ضيق لعدم تركيزي في الصلاة أو قراءة القرآن

- متى بدأت هذه الحالة:
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): في العمل
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): لا أعلم بالتحديد
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: أيام العمل من السبت للأربعاء تقريبا
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لا أعلم

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نبض أو قشعريرة
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين: على الكتفين قليلا
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) مجرد غثيان
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن: نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:نعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة): لا أعلم
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) أسفل الظهر و وسطه و الرقبة
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: صداع نصفي يصاحبه شد في الرقبة و الكتف و الظهر
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:صداع نصفي و خصوصا جهة اليمين
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لا أعلم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم في اليد و الذراع اليسرى
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: أحيانا حرارة و احيانا برودة
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: أحيانا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: ضعف عادي من أيام الطفولة
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا أعلم
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: لا


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : فترة و انقطعت كنت أشم روائح
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: آخر مرة خرجت في رمضان
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم في الرقبة و الظهر
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: لا
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: _____
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: فجأة
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج: _____
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية: ______
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لا أعلم
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة: لا أعلم
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا أعلم
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: لا أعلم


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر: نعم
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: لا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: أحيانا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: نعم خصوصا العصر
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): لا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : نعم في فترات
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: بعض الاوقات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: أخوتي و اخواتي و زميلات العمل
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: لا

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا أعلم
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): ليس كثيرا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم: لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: لا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : لا ألاحظ

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك: ليس كثيرا .. بعض الاحيان أشعر بعدم الرغبة في الاستحمام لعدم تقبلي احساس الماء على جسمي
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع: ------
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس : حساسة
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه: لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: أحيانا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين: لا أعلم
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها: ___
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل: بالنقص
93- هل تكره أن يلمسك أحد: لا أعتقد
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار: تمنى الموت

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: أحيانا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: أحيانا
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: من العمل
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): كسل و خمول
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): ألام الدورة اشتدت عن ذي قبل
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض): لا
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع): _____


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: أحيانا
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: لا أعلم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا اعلم
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لا

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: لا أريد أن ادخل في نفسي الوسوسة لكن ( الحسد ) و الله أعلم



هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟ في الاونة الاخيرة من شهر رمضان تقريبا أصبحت أرى منزلنا مرات يتعرض للحريق و مرات لتصدع الجدارن و تقريبا على وشك التهدم ..

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع: لا
119- خـوف: قليلا
120- خفقان: نعم
121- تنمـيل: نعم
122- بكـاء: دموع أحيانا
123- تقيــؤ: غثيان
124- تثاؤب اوتجشؤ : تثاؤب
125- نعاس شديد: نعم
126- رغبة في النوم: أنام و لا استطيع اكمال الرقية أحيانا
127- ثقل على الحاجبين: نعم
128- تشنجات: لا
129- حرارة في البطن: نعم
130- حرقة اوالم في المعدة: حرارة
131- حركه غير طبيعية في البطن: نعم من الجهة اليمنى
132- رعشة في الأطراف: نبض متنقل
133- نفــور: نعم
134- ضيق في الصدر: نعم
135- حرارة: نعم
136- عرق: لا
137- برودة في الأطراف: نعم
138- حركة غير طبيعية في المثانة: رغبة في التبول فقط
139- أغمي عليك: لا
140- حرارة في الرأس: أشعر بها دائما
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم): ضغط خفيف
142- ثقل على الكتفين: أستمع للرقية و أنا مستلقية لذلك لا ألاحظ
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال: نعم و بشكل ملاحظ
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك: لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى): سورة الفلق

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد: خف
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:

----------------------------------------
استخدمت الحجامة قبل 5 شهور و خفت ألام الرقبة و ألام العظام و لله الحمد ..