السلام عليكم ورحمه الله وبركاته


1-العمر:
20
2- ذكر أم أنثى:
انثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
عزباء

الحالةالدينية :
4- هل تصلي:
نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:
قدر المستطاع
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:
لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:
لا
8- هل تسمع القرآن الكريم:
احيانا
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):
سني
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
نعم
- متى بدأت هذه الحالة:
لااستطيع التحديد
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):
العمل
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):
الصباح والظهر
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:
لااستطيع التحديد
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:
لا
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:
نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:
لا
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ)
نعم .. بدون تقيؤ
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن:
نعم
20- هل تعاني من الغازات في البطن:
نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:
نعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):
لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر)
اعلى الظهر
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:
لا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:
لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:
نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:
لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:
نادرا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:
نعم بروده
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب:
لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:
لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:
لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:
احيانا
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات :
لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :
نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:
لا
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:
لا
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:
المعده .. التهاب
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:
نعم
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
...
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:
فجأه
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:
...
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
...
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
لااتذكر
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
لااتذكر
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
لااتذكر
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:
لااتذكر

الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر:
لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:
نادرا .. الذئاب
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:
لا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:
نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):
نادرا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :
لا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:
كثييييرا .. على حسب
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:
لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:
لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
...
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:
لا
57- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:
لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:
لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم:
لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم:
نعم احيانا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):
لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:
لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
...
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة :
لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
...
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:
نعم
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها:
نعم
70-هل ترغب بالتبول بكثره وخصوصا في الليل :
لا
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:
...
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
...
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:
نعم
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:
لا
75- هل تهتم بمظهرك:
نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع:
لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
...
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:
نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:
نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد:
احيانا
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر:
لا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:
نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :
عصبي المزاج بدون سبب وبنفس الوقت حساس
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:
نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:
نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:
نعم
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:
نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:
لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
...
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس:
احيانا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:
نعم
93- هل تكره أن يلمسك أحد:
نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:
نعم

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:
نعم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:
نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع:
نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:
لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:
نعم
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
...
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
...
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
...



حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
...
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
نعم
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
لا
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):
لا


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:
احيانا
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:
لا
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:
لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:
لا
111- هل تقرأ كتب السحر:
لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:
لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:
لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم:
لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:
لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:
نعم
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
الخوف
الكلمات المخيفه : الجن والمس



هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
ملاحظه لدي وهي ان الم البطن اغلب شي يااتي وقت الدوام والاحساس بالضيقه
ويكون موضع الالم فوق السره :(



خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:لا
119- خـوف:نعم
120- خفقان:نعم
121- تنمـيل:نعم
122- بكـاء:لا
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب اوتجشؤ :نعم
125- نعاس شديد:نعم
126- رغبة في النوم:نعم
127- ثقل على الحاجبين:نعم
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقة اوالم في المعدة:نعم
131- حركه غير طبيعية في البطن:لا
132- رعشة في الأطراف:لا
133- نفــور:احيانا
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة:لا
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:لا
138- حركة غير طبيعية في المثانة:نعم
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):نعم
142- ثقل على الكتفين:لا
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
لااعلم ولكن اثناء الرقيه تجزع منها نفسي

---------------------------------------



شاكره لكم ..