العمر: 24
2- ذكر أم أنثى: ذكر
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): أعزب

الحالةالدينية :
عادي
- هل تصلي:لا
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: لا
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:لا
8- هل تسمع القرآن الكريم: لا
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق عند قراءة القرآن: نعم

- متى بدأت هذه الحالة:4 شهور
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):ليس لها وقت محدد
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع:ليس لها يوم محدد
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لا

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم كثيرا
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) نعم وبدون تقيؤ
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن:نعم
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم كثيرا جدا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):نعم
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) نعم اسفل الظهر
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعم
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لون الشاي
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: احيانا
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب:نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: لا


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم جدا
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: نعم اثناء الإستحمام
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: نعم يدي اليمنى و رجلي اليمنى
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:الام اسفل الظهرولكن اختفى و بعده بدأت افقد الإحساس بجسمي تدريجيا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: لا
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:قولون عصبي
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: فجأة
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: نعم
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: لا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): نعم
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : نعم
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: نعم أحيانا
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: لا

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: نعم
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):نعم
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة :

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: أحيانا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : نعم

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك: لا
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: لا
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نادرا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:احيانا
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:اتكلم مع نفسي احيانا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: لا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:أحيانا
93- هل تكره أن يلمسك أحد: لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: نعم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: نعم من البيت
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:

أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: نعم

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: نعم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: كنت اقرؤها
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لا

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
لاشيء


هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
ممارسة الجنس