العمر: 47
2- ذكر أم أنثى: أنثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق: متزوج

الحالةالدينية : مسلم

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية: أحيانا
8- هل تسمع القرآن الكريم: في إذاعة القرآن الكريم يوميا
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: كثيرا ما أشعر بالشرود

- متى بدأت هذه الحالة: ماذا تقصد أي حالة ؟؟
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): ??
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): ??
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: ؟؟؟
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: في أكثر الجمع تحدث مشاكل أسرية

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم نادرا
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) نعم في الآونة الأخيرة من قبل سنتين تقريبا بدون تقيؤ لكن غثيان
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: نعم مزمن جدا مع الشرخ والبواسير
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نادر
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:نادر جدا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) نعم ألم شديد جدا أسفل الظهر منذ أكثر من 27سنة
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: لا فقط عند المرض أو بعد موقف سلبي
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا ألاحظ
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:دائما وبالأخص في الذراعين والقدمين واطراف الأصابع
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:برودة في الكفين _ وحرارة أشعر بها حول الرقبة مع التعرق
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: جدا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: نعم عند القراءة بعد بلوغي 46عاما
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: نعم نادرا لم انتبه للتوقيت
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: وخز أما الخفقان بدأ بعد بلوغي 45سنةلمدة ثلاثة أشهر فقط وتحسن بعلاج الضغط

- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : بعد حصول حريق بالبيت بسبب التماس كهربائي ، أصبت بعقدة أشم دائما رائحة حريق
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : داااااااااااائما
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: نعم بقع مثل الكدمات احيانا بألم، ومن شهرين أشعر بحكة شديدة في انحاء الجسم
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:لا
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: الضغط – السكر –البواسير والشرخ – ضعف البصر عند القراءة – الام الظهر – تساقط الشعر بشدة
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: نعم
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: نفس الكلام
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: تدريجيا
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:كله بعد الزواج إلا آلام الظهر ، وبدايو البواسير فكان قبل الزواج
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لاأذكر
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة: لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: لا

الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: لا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: ضيق لان فقط آلام في عظامي
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: كثيرا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): ربما لكن لاأتذكرها عندما أستيقظ
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : نادر عند ارتفاع الضغط أوالسكر
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: جدا أكثر من 10ساعات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: نعم
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: كثيرا ما أرى والدي ينهرني أو يضربني كما كان في طفولتي
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: نعم نادرا

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: لا أتذكر
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): أحيانا إذا كان مع الزوج لكن دون الوصول للذروة
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لاأتذكر
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : يوجد في بيتي عفوش وكراتين دائما أحلم بها بأني أرتبها ومشغولة جدا بها

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:دائما
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: كثيرا

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: أحاول التماس الأعذار ، وأشعر بتخوف تجاه الآخرين أن يكونوا لم يفهموني

70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : فقط عند شرب كثير من الماء

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:لا لكن اتحاشى إطالة الجلسةو ذلك خشية فتح موضوع العفش والكراتين فتحدث مشادة
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:أحيانا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك: باعتدال
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: بدون سبب لا، لكن عندما أتذكر شيء محزن
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: أي حالة ؟؟!! إن كانت حالة البكاء نعم وبشدة
80- هل تحب العزلة والانفراد: لا
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نادر جدا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: لا
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس : نعم وهناك أسباب من وجهة نظري ، لكن من حولي يقول الأمر لا يستاهل ويصرون بأني عصبية !!!!!بالذات على اولادي
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: كثيرا
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: جدا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: لا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:أحيانا
93- هل تكره أن يلمسك أحد: لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: لا
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: لا
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: لا
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع): يوجد
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:دائما
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:لا
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): جدا
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): الدورة منتظمة لكن أشعر بآلام
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض): سبق وقبل خمس سنوات تمت عملية إزالة مبيض ، ووجد بداخل الكيس عظم وشعر وسن !!!!
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):
النفور بسبب الشعور برهبة وتخوف من الألم

أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: لا

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: نعم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لا عدا الجرائد والمجلات

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: الآن أحسست بقليل من القشعريرة

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:لا
119- خـوف:لا
120- خفقان:لا
121- تنمـيل:لا
122- بكـاء:لا
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب اوتجشؤ :لا
125- نعاس شديد:لا
126- رغبة في النوم:لا
127- ثقل على الحاجبين:لا
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقة اوالم في المعدة:لا
131- حركه غير طبيعية في البطن:لا
132- رعشة في الأطراف:نعم
133- نفــور:لا
134- ضيق في الصدر:لا
135- حرارة:لا
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:لا
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):لا
142- ثقل على الكتفين:لا
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:من شهر يأتيني سعال وحكة في الحلق مع خروج بلغم لكن لايرتبط بالرقية
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
لاشيء
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:لا فرق
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:لا
148- ظهر مرض آخر, وأين:الحكة والحساسية في الجسم ، وخروج بلغم مع السعال
149- لم يتغير شيء:نعم

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:لا