العمر: 35
2- ذكر أم أنثى: ذكر
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): متزوج

الحالةالدينية : مسلم

- هل تصلي: نعم لكني اجد ثقل عجيب
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: بقدر الامكان
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: تقريبا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية: احيانا
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

• 10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: لا
  
  - متى بدأت هذه الحالة: تقريبا سنه
  12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): البيت
  13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): بجميع الاوقات تقريبا
  14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: لا يوجد يوم معين
  هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لا عادي
  
  16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم ودائما رعشه بالبدن كامله
  17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين: نعم فترات
  18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) لا
  ) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: احيانا
  20- هل تعاني من الغازات في البطن: احيانا
  21- هل تعاني من حموضة في المعدة: نعم
  22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة): من الفم عجيبه ولم تكن موجوده واحيانا من المعده كريه جدا
  23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) اسفل الظهر
  24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: قليل
  25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: نعم احيانا اجده يميل الى السواد
  26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لا
• 27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
  28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: نعم بسااقي وقدمي عجيب
  29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: احياانا
  30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا
  31- هل تعاني ضعف في الرؤية: زغلله
  32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: نعم ودايم تحصل قبل الغرب وقت دخول المغرب وضيقة صدر وسرحان
  33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: لا
  
  
  - هل تشم روائح أو تسمع أصوات : لا
  35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم وبشده
  36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: لا
  37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: عضلات الكتف
  38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا
  39- هل عالجت المرض عند الأطباء: لا
  40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
  41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:
  42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:
  43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
  44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
  45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
  46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
  47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:
  
  
  الحالة الجسدية عندالمنام
  ------------------------------------------
  48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: لا
  49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: احيانا
  50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: لا
  51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: لا
  52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): احيانا
  53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : احيانا
  54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: احيانا ةتصل 9 ساعات
  55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
  56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
  57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: لا
  58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: نعم
  
  59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: احيانا
  60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
  61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: احيانا
  62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: احيانا
  63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): نعم
  64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم: فتره وكنت اسمع الاذان حقيقة ولا يوجد اذان حقيقه
  65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: لا
  66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : احياانا
  
  الحالة النفسية
  -----------------------
  67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية: نعم وبشده
  68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: نعم
  
  69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: نعم
  70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : نعم
  
  - هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين: نعم
  72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_: لا
  73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: نعم
  74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
  75- هل تهتم بمظهرك: نعم عنعد الخروج واحيانا لا اهتم جدا
  76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
  77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
  78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نادرا
  79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: لا
  80- هل تحب العزلة والانفراد: احيانا
  - هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نعم وبشده
  82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: احيانا
  83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس : نعم
  84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: كثير
  85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه: نعم
  86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: لا
  87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: احيانا
  89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين: نعم
  90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
  91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: نعم
  92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل: احيانا
  93- هل تكره أن يلمسك أحد: نعم
  94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار: لالا
  العلاقةالإجتماعية
  -------------------------------
  95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: لا
  96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم وبققوه
  97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: لا
  98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
  99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: لا
  ----------------------------------
  100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):لا ارغب معها بالجماع معها
  101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:نعم
  102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:لا
  حالة خاصةبالنساء
  ----------------------------------
  103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
  104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
  105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
  106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):
  
  
  أسئلةمميزة
  -----------------------
  107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: نعم وبشده
  
  108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: ممكن
  109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
  110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
  111- هل تقرأ كتب السحر: لا
  112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
  113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
  114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
  115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
  116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: نعم
  117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
  رعشه اكثر من مره جتني وتنمل شديد بالرجلين
  وحكه باكتافي وتثاوئب
  
  هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟ لا
  
  خاص لمن سمع الرقية
  -----------------------------------
  عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
  118- صــداع:
  119- خـوف:
  120- خفقان:
  121- تنمـيل:
  122- بكـاء:
  123- تقيــؤ:
  124- تثاؤب اوتجشؤ :نعم
  125- نعاس شديد:
  126- رغبة في النوم:
  127- ثقل على الحاجبين:
  128- تشنجات:
  129- حرارة في البطن:
  130- حرقة اوالم في المعدة:
  131- حركه غير طبيعية في البطن:
  132- رعشة في الأطراف:
  133- نفــور:
  134- ضيق في الصدر:
  135- حرارة:
  136- عرق:
  137- برودة في الأطراف:
  138- حركة غير طبيعية في المثانة:
  139- أغمي عليك:
  140- حرارة في الرأس:
  141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
  142- ثقل على الكتفين: نعم
  143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
  144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
  145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):الفاتحه لا استطيع اكلمالها من كثر التثاوئب
  
  بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
  ---------------------------------------
  146- خف عنك المرض أو زاد:
  147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
  148- ظهر مرض آخر, وأين:
  149- لم يتغير شيء: نعم لم يتغير شي
  
  هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:
• 
  الثقل العجيب على الصلاه لا استطيع الذهاب الى المسجد واحس بثقل
• مع العلم اني قبل يومين ذهبت الى مكه اخذت عمره اطلب الله فيها ان يغير حالها ويثبتني على الصلاه والذكر ..