العمر: 38
2- ذكر أم أنثى: انثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): متزوجة

الحالةالدينية : مسلمة

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:نعم
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم:نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:لا

- متى بدأت هذه الحالة:
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع:
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:نعم

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: لا
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) الم في الجهه اليسرى من دون تقيء
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:لا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) أوسط الظهر
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: لا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:نعم مره واحده
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:لا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:نعم
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب:نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:نعم ولدي انحراف فجأة بالشبكيه
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:لا


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:نعم الوجه والاكتاف والصدر والافخاذ
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:لا
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:يوجد على الكبد ورم وقيل انه وحمة ولم اعالجها -عملية في الركبة تلتها جلطة
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:نعم
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: جلطة
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:فجاة
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:بعد
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:لا


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: لا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:لا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:لا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):لا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : لا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:لا- 5س
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: نعم
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:اخوات زوجي
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:لا

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:زوجي يقول نعم
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم:لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم:لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):لا ولا اجد الاستمتاع اللذي يحسه الناس عند الجماع ابدا غير مره
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة :لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:نعم
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: نعم

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها:نعم
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل :لا

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا
75- هل تهتم بمظهرك:نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:لا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:
80- هل تحب العزلة والانفراد:لا
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: لا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:لا
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :لا
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:لا
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:لا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس:لا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا
93- هل تكره أن يلمسك أحد:لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:نعم وبسبب
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع:لا
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:نعم من العمل واحس بتعب شديييد
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):لا
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:لا
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:لا
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):نعم
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):لا
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):نعم
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):لا


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:لا

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:نعم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:

عين وحسد

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
نعم حلم يراودني من قبل زواجي وهو انني اصلي في الحرم صلاة العصر ولا اتمها اللا بصعوبة وعقبات
خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:لا
119- خـوف:لا
120- خفقان:لا
121- تنمـيل:لا
122- بكـاء:نعم
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب اوتجشؤ :لا
125- نعاس شديد:لا
126- رغبة في النوم:لا
127- ثقل على الحاجبين:لا
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقة اوالم في المعدة:لا
131- حركه غير طبيعية في البطن:لا
132- رعشة في الأطراف:لا
133- نفــور:لا
134- ضيق في الصدر:لا
135- حرارة:نعم
136- عرق:نعم
137- برودة في الأطراف:نعم
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:نعم
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):لا
142- ثقل على الكتفين:لا
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:نعم
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
ايات الصبر واسماء الله وصفاته والحكمة
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:
لا استمر على الزيت وسناع القرائه
هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:

شديدة الصراخ على ابنائي- ووالدهم شديد بفرض العقوبات عكس اخوانهم الغير اشقاء- وكذلك والدهم هجومي على اي شي يقولنه احيانا - وكما انه معطاء وسخي على اقربائه اكثر من ابنائه..