العمر:
2- ذكر أم أنثى:
انثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
متزوجة
الحالةالدينية :
ملتزمة ولله الحمد
- هل تصلي:
نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:
نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:
لا ولكني لا اهجر القران
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:
نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم:
بكثرة وجدا كل يوم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):
سني
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
نعم
- متى بدأت هذه الحالة:
لا اذكر
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع:
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:
لا عادي

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:

نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:
نعم دائما
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ)
لا
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن:
نعم
20- هل تعاني من الغازات في البطن:
قليلا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:
نعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):
نعم
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط
اواسفل الظهر)
في وسط
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:
راسي يدور احيانا بالرغم من ان ضغطي دائما غير مرتفع

25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:
نوعا ما
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:
لا

27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:
لا ولكن يتغير لون البول
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:
قليلا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:
برودة
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب:
لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:
اجل
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:
لا اذكر
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:
لا

- هل تشم روائح أو تسمع أصوات

احيانا جدا رائحة بخور بالرغم من اني اعيش بالغرب وليس بجانبي عرب يبخرون
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :
احيانا
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:
بقع زرقاء ولكنها قلت عما قبل
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:
بطة الرجل تتقلص في النوم معي والبطة للرجل اليسرى
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:
التهاب بعيني اليمنى والسبب الطبي مجهول
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:
اجل
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
لا سبب
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:
فجاة مباشرة بعد ولادة ابنتي منذ 3 سنوات
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:
بعد طبعا
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:
بعد ولادة

الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر:

لا

49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:
نعم افاعي وكنت دائما اهرب منها ومرة رايت افعى كبيرة فمسكت راسها فقطعته
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:
نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:
كثيرا نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):
نعم
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :
بالعكس مؤخرا انام بعد صالاة العشاء مباشرة
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:
لا اعلم
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:
لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:
نعم
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
جارنا قديما وهو دجال كبير الان وليس هنا حيث اعيش وانما ببلدي
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:
لا
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:
لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:
لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم:
لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم:
لا

63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):
لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:
لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة :
لا
الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
لا
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:
كان من طرفي تحول الان من طرفه

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها:
من جهتي التمس اعذارا له ولكن هو لا

70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل :
نعم

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:

لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:
نعم ابني
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:
نعم
75- هل تهتم بمظهرك:
نعم الحمد لله
76- هل تأتيك نوبات صرع:
لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:
اجل
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:
نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد:
كنت اما الان فافضل

- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر:
لا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:
نوعا ما
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :
كنت

84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:
نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:
نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:
لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:
لا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:
لا

90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:

91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس:
احيانا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:
93- هل تكره أن يلمسك أحد:
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع:
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:

حالة خاصة بالنساء
----------------------------------

103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
لا
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
اضطراب فقط اي احيانا يكثر الدم واحيانا ينقص
والم الا حاليا بسبب تاخر الدورة بدون حمل
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
اجهضت مرتان ونزفت بعد الاجهاض الاخيرواعاني منذ زواجي بهذا الزوج بتكيس بالرحم
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):
لا

أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:
احيانا واحيانا تقل شهيتي بدون بسبب

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:
لا اعلم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:
لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:
لا
111- هل تقرأ كتب السحر:
للرقية الشرعية نعم
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:
نعم لعراف مرة قبل التزامي بسبب الجان
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:
نعم
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم:
لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:
لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:
لا لا اعلق صور لذات الارواح ولله الحمد

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
هل حضرت حضرة او زار احسست ببرودة اطراف وخاصة اسفل رجلي

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
انا عروس يوم الدخلة

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:قليلا
119- خـوف:نوعا ما
120- خفقان:نعم
121- تنمـيل:نعم اسفل الرجل
122- بكـاء:نعم
123- تقيــؤ:نعم
124- تثاؤب اوتجشؤ :قليل
125- نعاس شديد:نعم
126- رغبة في النوم:نعم
127- ثقل على الحاجبين:نعم
128- تشنجات:نعم جدا
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقة اوالم في المعدة:نوعا ما
131- حركه غير طبيعية في البطن:لا
132- رعشة في الأطراف:نعم
133- نفــور:نعم
134- ضيق في الصدر:لا
135- حرارة:لا
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:جدا
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
139- أغمي عليك:نوعا ما
140- حرارة في الرأس:لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين:لا اذكر
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:عندما تقيئت لاخراج الجن
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
لا اذكر
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
اايات موسى عليه السلام
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:خف من ناحيتي مع زوجي ولكن بالنسبة للحمل الى الان اعاني مشاكل بالرغم من ان لي 3 اطفال انجبتهم بدون اي عائق اطلاقا ولله الحمد
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:
احلم غالبا بافاعي تريد قرصي وانا ارفع رجلي
او اني اقرئ القران بصوت جد جميل والناس مندهشون بصوتي