50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:
دائما

57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:

70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل :
لا
- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:

77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:

79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:
80- هل تحب العزلة والانفراد:

90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس:

94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:
لا
العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:

----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):

حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):

أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:
111- هل تقرأ كتب السحر:
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم:
115- هل يوجد في بيتك كلب:
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:
119- خـوف:
120- خفقان:
121- تنمـيل:
122- بكـاء:
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب اوتجشؤ :
125- نعاس شديد:
126- رغبة في النوم:
127- ثقل على الحاجبين:
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن:
130- حرقة اوالم في المعدة:
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف:
133- نفــور:
134- ضيق في الصدر:
135- حرارة:
136- عرق:
137- برودة في الأطراف:
138- حركة غير طبيعية في المثانة:
139- أغمي عليك:
140- حرارة في الرأس:
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين:
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما