العمر:21
- ذكر أم أنثى: أنثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق: اعزب
الحالةالدينية :
- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم ولاكن في بعض الأحيان أتناساها
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لاولا كن في بعض الفتراة أستمر عليها ثم أتركها
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:كنت أحفظها وأستمر عليها ولا كن الأن في النادر أقولها إلا إذا احد من حولي ذكرني ولا أحفظها كما كان في السابق
8- هل تسمع القرآن الكريم: في الغالب نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي: سني
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: نعم

• - متى بدأت هذه الحالة:لا أذكر
  12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران: لاأذكر
  13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء: لاأذكر
  14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: في جميع الايام
  هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: نعم
  الضيق دائما عند الاستيقاظ من النوم
  16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم وعند النوم أحس في شي يتتحرك في رجلي اليمنى
  17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:نعم
  18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ:نعم في أسفل البطن
  ) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: نعم
  20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
  21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لآ
  22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة:نعم
  23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر:أسفل الظهر
  24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: صداع بين الحين ولأخر
  25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لآ
  26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لآ
  27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لآ
  28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم وبكثرة
  29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: لآ
  30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: اشتكي من الدوالي
  31- هل تعاني ضعف في الرؤية: نعم
  32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لآ
  33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: بعض الأحيان وخاصه عند النوم

- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : لآ
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب: نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: نعم بعد قرأة سورة البقرة تضهر بقع مثل الحبوب حمراء أو قريبه من الأزرق
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم وخاصه عند الفخض من الأعلى
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: نعم في بعض الأحيان تصبح أطراف أصابعي زرقاء بدون سبب
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: لآ
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: لم أذهب
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: فجأة
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:لآ
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لآ
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لآ
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة: لأولاكن أول مرة جاتني كنت في جمعه عائليه ولاكن في الليل
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لآ
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: لآ

الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: أول ماكان يجيني شي لاكن في هذي الفترة الي راحت جاتني فترة بسيطه وراحت
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: لآ
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: أول لا أما الأن فشديد بالنسبه للسابق
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس:لآ
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق : نعم وبكثرة
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: نعم تقريبا 10 ساعات أو أكثر على حسب
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لآ
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لآ
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: لآ
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: نعم
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا أدري ولاكن قد يحصل لي عندما أكون متعبه بشده
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لآ
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: لآ
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: نعم وبكثرة في الشهر الماضي
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما: لاولا كن عندما أريد النوم أتخيل أن شخص يجامعني ثم يحصل مايحصل (فقط خيال)
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لآ
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: لآ
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة :لا
الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها:
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل :
- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لآ
75- هل تهتم بمظهرك: لآ
76- هل تأتيك نوبات صرع: لآ
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:لآ
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد: في السابق أما الأن فلا
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: قد أتضايق ولاكن في أوقات متفرقه
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم حساسه وعصبيه وعند مااعصب أتكلم بكلمات وبعدها أندم على أني نطقتها
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: نعم
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: التفكير
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين: لآ
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها: لآ
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: لآ
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:نعم
93- هل تكره أن يلمسك أحد: نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:نعم
العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: بعض الأحيان
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: لآ
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: من البيت نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: بعض الأحيان
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: لآ
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): نعم الجميع
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): الألآم نعم
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض): لآ
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):

أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: نعم
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: سحر نعم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لآ
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لآ
111- هل تقرأ كتب السحر: لآ
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لآ
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لآ
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لآ
115- هل يوجد في بيتك كلب: لآ
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لآ
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
لآشيء
هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
نعم عندما أنا أرى شيء ضغير جدا ثم يكبر ويكبر ويكبر إلى أن أستيقض وأنا فزعه من النوم وهذا مستمر معي دائما
***********************
في أول يوم من أيام العيد كنت نايمه بعد ما الناس عيدو علينا وحلمت أنو بنات عمتي وأختي يمزحو معايه وكان مزحهم أنهم يغطو وجهي بالحاف حق السرير لما بدأت أن كتم وسرت أترجاهم يتركوني بس هم مو راضين لما قمت من النوم من شدة الكتمه وسرت أبغى أتحرك من مكاني مني قادره وأبغ أصرخ عشان أصحي أختي ولا مرت عمي ألا صوتي مافي وسرت أحاول أتحرك بعدين بالقوة سرت أتحرك لما تحركت ورحت عند أمي وسرت أتكلم معاها بالأشارة لما فهمت قالت لي عادي يمكن من الكرولكس عشان التنظيف حق العيد أنا سري كمان روحي أشربي مويه وعسل وإن شاء الله يروح منك قلتلها طيب ورحت شربت بعها خف ورجعت أنام بعدها غفيت وقمت بسرعه سرت أحاول أتحرك ماتحركت أبغ أقوم مني قادره وبعد يمكن مده بسيطه ماأذكرها بالتحديد قمت وسرت أبكي من كثر ماني قادره أتنفس وجات أمي وقلتلها مني قادرة مرة أتنفس وبعدها عمي قلي خذي من أثري بس طلع مو منوه وبعدها ركبت السيارة مسافت الطريق ووصلنا المستشفى قالت الدكتورة شي بسيط ونتهى (بس الصراحه أول مرة يسرلي هذا الشي)
وكمان بعض الأحيان اكون جالسه عادي وبعدين الأقي إصباعي الدبه الي في يدي يتحرك ولما أقرأء المعوذات ولا أية الكرسي يروح
خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:
119- خـوف:
120- خفقان:
121- تنمـيل:نعم
122- بكـاء:
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب اوتجش :نعم
125- نعاس شديد:
126- رغبة في النوم:
127- ثقل على الحاجبين:
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن:
130- حرقة اوالم في المعدة:
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف:
133- نفــور:
134- ضيق في الصدر:
135- حرارة:
136- عرق:
137- برودة في الأطراف:
138- حركة غير طبيعية في المثانة:
139- أغمي عليك:
140- حرارة في الرأس:
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين:
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى): اية الكرسي _واخر سورة البقرة)
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:
هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما: