العمر: 34
2- ذكر أم أنثى: أنثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): متزوجه

الحالةالدينية : مسلمه

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلواتالخمسة: بوقتها اللا الفجر لي شهر لا اصليها بوقتها
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
7- تقوم بالأذكار الصباحيةوالمسائية:احيانا
8- هل تسمعالقرآن الكريم: نعم
9- ما هومذهبك ( سني - شيعي ):
سنيه
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
عند قرائة القران

- متى بدأت هذه الحالة:في عمر منذو طلاقي 10 سنوات
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): المغرب
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: لا اعلممتفاوته
هل تجد بعض الراحةالنفسية أو الجسدية يوم الجمعة:
احيانا
16- هل تشعربرعشة في بدنك بين الحين والآخر:نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلىالكتفين:نعم
18- هل تشتكي منألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) نعم - تقيؤ
) 19 هل تعاني من إمساكشبه مزمن: لا
20- هل تعاني منالغازات في البطن:نعم
21- هلتعاني من حموضة في المعدة:نادر

22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):نعم
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) والاسفل

24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعم
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: يغلب عليه الصفره والشحوب
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: ليس كثيرا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:أحيانا واكثره في اليد اليسرى والكتفين
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: نعم والبروده أكثر
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: نعم
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: ليس كثيرا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: نعم


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات :نادرا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم كثيرا
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: نعم اليد اليمنى والرجل
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:الوركين واحيانا القدم
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: القولون في الرحم والتهاب الاثني عشر
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: نعم
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: وجد نفعا
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:القولون فجاه
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:القولون قبل والاثني عشر بعد
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: نعم
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: نعم

الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر:لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:جمال في السابق والان فئر
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:اغلب الاوقات
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): لا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : نعم
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: 9
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: اخ
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: عمتي وبناتهاوولدها - وشخص كان يريد الزواج مني
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: نعم

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم:لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم:لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):احيانا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: نعم
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة :لا


الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:لا
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: لا

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: لا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : نعم

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:لا

- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: احيانا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك: احيانا
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:نادرا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: لا
80- هل تحب العزلة والانفراد: احيانا
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:كثيرا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها: لا
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس:نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا
93- هل تكره أن يلمسك أحد:نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا والعياذ بالله


العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:لا
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمعلا
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: ليس كثيرا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:لا

----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):سابقا
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:احيانا
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:لا
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): نعم
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):نعم
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض): لا
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):احيانا

أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: نعم

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: نعم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: نعم
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: نعم

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: لا

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟ لا

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:لا
119- خـوف:لا
120- خفقان:نعم
121- تنمـيل:لا
122- بكـاء:لا
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب اوتجشؤ :نعم
125- نعاس شديد:قليلانعم
126- رغبة في النوم:لا
127- ثقل على الحاجبين:نعم
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:نعم
130- حرقة اوالم في المعدة:نعم
131- حركه غير طبيعية في البطن:نعم كالكورة تتحرك
132- رعشة في الأطراف:نعم
133- نفــور:لا
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارةنعم
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:نعم
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
139- أغمي عليك:نعم
140- حرارة في الرأس:نعم
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):نعم
142- ثقل على الكتفين:نعم
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:بالقدم والاكتاف
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا

ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
المعوذات وسورة يوسف
بعد القراءة واستخدام الماءوالزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:خف
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين: الام في اليد واحيانا الكتفين واحيانا اسفل الظهر
148- ظهر مرض آخر, وأين: جرثومة معده وبكتيريا ارحام
149- لم يتغيرشيء:

هل لديك ملاحظةمعينة او حلم معين يراودكدائما