العمر:
22
2- ذكرأم أنثى:
انثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
متزوجة
الحالةالدينية :

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: احيانا
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:لاو لكن الأذكار العامة
8- هل تسمع القرآن الكريم: احياانا
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءةالقرآن:
نعم
- متى بدأت هذه الحالة منذ زواجى(9أشهر)
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): البيت

13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): احيانا كل الاوقات
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: اغلب الايام
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يومالجمعة:لااااااا

16- هل تشعر برعشة في بدنك بينالحين والآخر: نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأساوعلى الكتفين:دايموفى ذراعى ورجلى
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هلمع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) لا
) 19 هل تعانيمن إمساك شبه مزمن نعم
20- هل تعاني منالغازات في البطن:نعم
21- هل تعاني من حموضة فيالمعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسطاواسفل الظهر)
اسفل الظهر
24- هل تعاني منصداع أو دوار شبه مستمر:نعم
25- هل يتغير لونوجهك للسواد أحياناً نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلىالصفرة: نعم

27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم كثيرا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: نعم حرارة
30- هلتشعر بثقل او الم في الركب:
نعم
31- هلتعاني ضعف في الرؤية نعم

32- هل ترى ضباب أمام عينيكوخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني منخفقان شديد في القلب:نعم
- هل تشم روائح أوتسمع أصوات: أشم روائح كريهة أحيانا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دونسبب : نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أوحمراء، وفي أي المواضع:
نعم بقع زرقاء وصفراء فى الذراعين والأرجل
37- هل تشعر بألماوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعمفى ظهرى
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا

39- هلعالجت المرض عند الأطباء
40- ما هو تشخيصالأطباءللمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:
42- هل كانت بدايةالمرض قبل أم بعدالزواج:
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هلكانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة منمناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرضبعد خوف أو روعة:


الحالة الجسديةعندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأنأحديوقظك بين الحين والآخر:لا
49- هل ترى حيواناتتطاردك في المنام وما هي:
نعم (سمك أسود وكلاب وثعابين سوداء ذو رأس من النار)
50- هل تشعر بضيق شديد عندماتستيقظ من النوم: نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة فيالاستيقاظ من النوم:
نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):
نعم بكثرة
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :
نعم
54- هلتنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم لاأنام ليلا ولكن ساعات قليلة فى الصباح
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك نعم
57- منهو ذلك الشخص وما علاقتك به لا أعرفه
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: لا
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:
لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيسوإزعاج نعم
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة فيالنوم:
لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: أكون خائفه
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:
لا
65- هليرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
زوجى يرانى دائما أثير غضبه مع الرجال
66- هل ترى أنكتنام في الأماكن الخربة :لا

الحالةالنفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك منحب إلى كراهية
لا:
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: ؟؟نعم

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلهاأحيانا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل :
نعم
- هل تتضايق من المكان الذي يجلس فيأحدالزوجين:_لا
-
72- هلهناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_: -لا

73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: نعم

. 74

هلترى الأشياء على غير حقيقتها:
لا
75- هلتهتم بمظهرك ليس فى داخل البيت
76- هل تأتيك نوبات صرع لا ولكن بكاء شديد
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوباتالصرع-
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد ليس مع زوجى
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:
نعم
83- هلأنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :لست عصبية ولكن حساسة
84- هل تتصرفتصرفات تندم عليها: أحيانا
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطرعليه:نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منكوأنت بكامل وعيك:
نعم
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: لا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمضالعينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها: _
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:
بعض الوقت
93- هل تكره أن يلمسك أحد: نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:
لا