العمر: 22
2- ذكر أم أنثى:انثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): عزباء

الحالةالدينية : ملتزمه

- هل تصلي:نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:كان ولاكن الان انشغلت كثير واقرأ بعض الاحيان
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:كنت ولاكن الان اقول نصفها او الذي احفظه وانا مشغوله
8- هل تسمع القرآن الكريم:نعم وارتاح جداً لسماعها
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
شرود ولاكن احاول برفع صوتي قليل حتى اكمل صلاتي لااحس بضيق
- متى بدأت هذه الحالة:لا اذكر
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): لااذكر
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):
لا اذكر

• 14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: ليس لها يوم محدد
  هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:عادي
  
  16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: لا
  17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:قبل سنتين اشعر بأن احد يربط يدي من اعلى ويضايقني هذه الحاله واريد فك الربط ولاكن الان لا لاني استمريت على الرقيه واذكار الصباح والمساء ولا احس بشيء الان
  18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ)لا
  ) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن:لا
  20- هل تعاني من الغازات في البطن:بعض الشيء
  21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
  22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):نعم
  23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) اسفل واعلى
  24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:صداع
  25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
  26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:لااعتقد
  27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
  28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:احياناً
  29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: لا
  30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا
  31- هل تعاني ضعف في الرؤية:نعم الرؤية ضعيفه جدا البس نظاره
  32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:لا
  33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: لا
  
  
  - هل تشم روائح أو تسمع أصوات :لا
  35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :لا
  36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:لا
  37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:لا
  38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: ضعف في النظر فقط ولله الحمد
  39- هل عالجت المرض عند الأطباء:نعم
  40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: ماءازرق
  41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:منذ الطفوله نظري ضعيف
  42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:غير متزوجه
  43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
  44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لاشيء
  45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا
  46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا
  47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: لا
  
  
  الحالة الجسدية عندالمنام
  ------------------------------------------
  48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر:لا
  49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:لا
  50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:لا
  51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:لا
  52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):لا
  53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :اوقات
  54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: 8 ساعات او اقل في وقت الدوام
  55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
  56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: نعم
  57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: اختي
  58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:نادر
  
  59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
  60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
  61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: لا
  62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم:لا
  63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): لا
  64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
  65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:ــــــــــ
  66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة :لا
  
  الحالة النفسية
  -----------------------
  67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:

ـــــــــ
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:
نعم اختي واخي ووالدي
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: لا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : لا

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:ـــــــــ
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:ــــــــــ
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا
75- هل تهتم بمظهرك:نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا ولله الحمد
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:ـــــــــ
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: لا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: لا
80- هل تحب العزلة والانفراد: لا
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: لا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:لا
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس : عصبيه وسرعان ما اهدء
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:كثيراً
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: احياناً
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: لا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:ــــــ
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس:لا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا
93- هل تكره أن يلمسك أحد:لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:لا
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع:لا
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:لا
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):ــــــــ
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:ــــــــــ
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:ــــــــــ
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):لا
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):لا ولاكن اضطراب في المواعيد
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض): لا
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):ـــــــ


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: لا

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: نعم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:
نعم دب لااختي دميه وما شبهها
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
الجن احسست بشيء عند قراتها ولا اعلم ماذا يكون


هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
نعم احلم دائم بأني ارقي اختي واحلم دائم بأني في الحلم اقرأ ايه الكرسي
خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:لا
119- خـوف:لا
120- خفقان:لا
121- تنمـيل:لا
122- بكـاء:لا
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب اوتجشؤ :لا
125- نعاس شديد:لا
126- رغبة في النوم:لا
127- ثقل على الحاجبين:لا
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقة اوالم في المعدة:لا
131- حركه غير طبيعية في البطن:لا
132- رعشة في الأطراف:لا
133- نفــور:لا
134- ضيق في الصدر:لا
135- حرارة:لا
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:لا
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):لا
142- ثقل على الكتفين:لا
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
لاشيء احس براحه عند سماع القران
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:ــــــــ
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:ـــــــــــ
148- ظهر مرض آخر, وأين:ــــــــــ
149- لم يتغير شيء:ــــــــــــ

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:اجبت