العمر: 30
2- ذكر أم أنثى: انثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): متزوجة

الحالةالدينية :

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية: ليس دائما
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: نعــــــم كثير

- متى بدأت هذه الحالة:من سنتين او اكثر
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع:
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لا

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: لا
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:لا
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) منذ بدأت الرقية مغص واسهال اكرمكم الله وقليل اشعر اني اريد ان استفرغ لكن لا استطيع
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن: عادية
21- هل تعاني من حموضة في المعدة: لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة): لا اعتقد
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) احيانا اسفل الظهر
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: صداع نصفي
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لا اعلم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: حرارة
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: احيانا وقت الصلاة


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : ربما لكن ليس كثير

36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: نعم خضراء

37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: لا
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: التهابات /صداع نصفي / اكزيما
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: نعم
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: بالنسبة للالتهابات يقولون سليمة!

41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: نعم

42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج: بعد الزواج

43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا

44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لا

45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: لا

49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: قليل جدااا ممكن مرتين فقط

50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: احيانا

51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: لا

52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): نعم لكن قليلة

53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : نعم

54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: 8 ساعات تقريبا

55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا

56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا

57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم:
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): نعم
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:لا
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: لا

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: لا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : لا

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين: نعم
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك: نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعععععععم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس : حساس
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه: احيانا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: نعــــــم

92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا
93- هل تكره أن يلمسك أحد: نعــــم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعـــــــم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: البيت والمجتمع
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع): نعم
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:نعم
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:لا
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): لا
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): لا
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض): التهابات مهبلية
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع): نعمممممم


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: لا

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: نعم مرض روحي
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لا

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:



هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:بعد الرقية مباشرة
119- خـوف: لا
120- خفقان:لا
121- تنمـيل:نعم
122- بكـاء:نعم
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب اوتجشؤ : تثاوب كثيييييير
125- نعاس شديد: نعم
126- رغبة في النوم: نعم
127- ثقل على الحاجبين: لا
128- تشنجات:فقط حركة لا ارادية في الارجل واحيانا اليد اليمنى
129- حرارة في البطن: نعـــــــم مثل النار
130- حرقة اوالم في المعدة: نعم حرقة اقصد مثل الحرارة قوية
131- حركه غير طبيعية في البطن: لا
132- رعشة في الأطراف:لم افهم الرعشة لكن حركة لا ارادية في الارجل واليد اليمنى
133- نفــور: نعم
134- ضيق في الصدر: نعــــــم
135- حرارة: نعم
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف: لا
138- حركة غير طبيعية في المثانة: لا
139- أغمي عليك: لا
140- حرارة في الرأس: لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم): لا
142- ثقل على الكتفين: لا
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك: لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى): الفلق / ايضا اية واتبعو ماتتلوا الشياطين / الفاتجة

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد: زاااااااااااااااااااااااد
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين: من يوم بدأت الرقية مغص واسهال وحرارة في البطن وخوف من الخروج من البيت او مقابلة الناس
149- لم يتغير شيء:

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما: