العمر:
25
2- ذكر أم أنثى:
انثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
اعزب
الحالةالدينية :

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: لا
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:لا
8- هل تسمع القرآن الكريم: احياانا
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
نعم
- متى بدأت هذه الحالة:من زمان
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): البيت
والعمل
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): احيانا كل الاوقات
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: اغلب الايام
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لااااااا

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:دايم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) نعم
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا بس اسهال
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:
نعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر)
اسفل الظهر واعلى
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعم صداع
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:
لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: نعم
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب:
نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: لا


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:
نعم حبوب حمراء
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:
لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: لا
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:
ارى حيوانات بس ماتطاردني
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:
نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):
نعم بكثرة
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :
نعم
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: نعم تقريبا 10 ساعات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:
نعم
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:اخواني وبنت عمي وخالتي
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:
لا
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:
لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم:
لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: نعم
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:
نعم
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
غير متزوجه
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية
غير متزوجه:
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: ؟؟

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: نعم
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل :
لا
- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:_
-
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_: -

73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا

. 74

هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:
لا
75- هل تهتم بمظهرك: نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
-
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد:نعم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:
نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:
لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها: _
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: لا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:
لا
93- هل تكره أن يلمسك أحد: لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:
لا
العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: نعم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع:
نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: نعم
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: نعم
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): نعم
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): نعم
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
لا
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:
نعم
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:
نعم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:
لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:
لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:
لا
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
الخوف




هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
ملاحظه: دايم اشووف خيالات بالبيت
الحلم: اتحلم بحيوانات ( عقرب حيه كلب فار قطوة صراصير)
خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:نعم
119- خـوف:نعم
120- خفقان:نعم
121- تنمـيل:نعم
122- بكـاء:نعم
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب اوتجشؤ : نعم
125- نعاس شديد:احيانا
126- رغبة في النوم:نعم
127- ثقل على الحاجبين:لا
128- تشنجات:نعم
129- حرارة في البطن:نعم
130- حرقة اوالم في المعدة:نعم
131- حركه غير طبيعية في البطن:لا
132- رعشة في الأطراف:نعم
133- نفــور:نعم
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة:احيانا
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:نعم
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
139- أغمي عليك:نعم
140- حرارة في الرأس:نعم
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):لا
142- ثقل على الكتفين:دايم
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):اغلب الايات

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:خف
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:لا
148- ظهر مرض آخر, وأين:لا
149- لم يتغير شيء:_

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما: