العمر:
46
2- ذكر أم أنثى:
ذكر

3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
متزوج
الحالةالدينية :
مسلم
- هل تصلي:
نعم



5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:
نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:
احيانا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:
نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم:
نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):
سني ولله الحمد

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
احيانا

- متى بدأت هذه الحالة:
منذ 8 سنوات تقريبا
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):
في الشارع

13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):
في الصباح
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع:
ليس هناك وقت محدد
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:
احيانا

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:
احيانا
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:
نعم في مقدمة الرأس والآم في الكتفين
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ)
نعم اشتكي واحيانا يحصل تقيؤ
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن:
احيانا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:
احيانا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:
احيانا ولكن تذهب سريعا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):
لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر)
نعم اسفل الظهر
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:
احيانا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:
نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:
نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:
نادرا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:
نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:
نعم
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب:
نعم وكذلك طقطقه صووت في الركبه اليمنى
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:
نعم واستخدم نظارات طبيه
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:
لا ولكن ارى خيوط ودوائر
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:
يحدث نادرا

- هل تشم روائح أو تسمع أصوات :
نعم نادرا ما اشم رائحه طيبه او كريهه ولا اسمع شئ
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :
نعم وبكثره
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:
حبوب عند استخدام الماء والزيت بالرقيه وتختفي
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:
نعم في الرقبه واحيانا البطن
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:
نعم ضغط منخفض

39- هل عالجت المرض عند الأطباء:
نعم
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
كما ذكرت اعلى
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:
لا اعلم
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:
لا اعلم
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:
نعم


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر:
نعم ولكن نادرا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:
لا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:
احيانا ولكن تعب وليس ضيق
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:
لا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):
نادرا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :
لا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:
لا من 6 الى 8 ساعات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:
لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:
لا اعلم
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
لا اعلم
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:
لا

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:
لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:
لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم:
لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم:
لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):
لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:
لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة :
لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
لا
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:
نادرا

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها:
لا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل :
احيانا

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:
لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:
احيانا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:
نعم
75- هل تهتم بمظهرك:
لا
76- هل تأتيك نوبات صرع:
لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
لا
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:
نعم احيانا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:
لا
80- هل تحب العزلة والانفراد:
نعم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر:
نعم احيانا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:
نعم وبكثره
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :
نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:
نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:
لا اعلم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:
لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:
احيانا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:
احيانا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
لا اعرفه
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس:
نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:
نعم
93- هل تكره أن يلمسك أحد:
نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:
لا

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:
احيانا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:
نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع:
نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:
لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:
نعم

----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
لا
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
لا
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
لا


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:
لا

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:
لا
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:
لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:
لا
111- هل تقرأ كتب السحر:
لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:
لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:
لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم:
لا

115- هل يوجد في بيتك كلب:
لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:
لا

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:

لا شئ

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
لا

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:
119- خـوف:
120- خفقان:
121- تنمـيل:
122- بكـاء:
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب اوتجشؤ :
125- نعاس شديد:
126- رغبة في النوم:
127- ثقل على الحاجبين:
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن:
130- حرقة اوالم في المعدة:
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف:
133- نفــور:
134- ضيق في الصدر:
135- حرارة:
136- عرق:
137- برودة في الأطراف:
138- حركة غير طبيعية في المثانة:
139- أغمي عليك:
140- حرارة في الرأس:
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين:
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء