العمر: 31
2- ذكر أم أنثى: ذكر
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): متزوج
الحالةالدينية : مسلم

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:احيانا
8- هل تسمع القرآن الكريم: احيانا
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
لا
- متى بدأت هذه الحالة:
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع:
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لا عادي

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: لا
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:لا
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) : نعم عند الخوف فقط
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: نعم
20- هل تعاني من الغازات في البطن:لا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:احيانا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) :اسفل الظهر احيانا
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: لا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: لا ولكن عند النوم بعض الاحيان احس بطرف اصبعي باليد احيانا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: لا
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: لا


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : لا
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: لا
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:لا
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: نعم
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: احيانا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: لا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: لا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): لا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : نعم
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: 7
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا لكن بعض الاحيان وانا نائم اقوم مفزوعا بقوه
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:نعم وليس دايما

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:بعض الاحيان
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: نعم احيانا

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: لا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : نعم احيانا

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك:لا
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: لا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: لا
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم قليلا
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: لا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: لا
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :ممكن احيانا
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: قليلا
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: احيانا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: لا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:احيانا
93- هل تكره أن يلمسك أحد: لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:لا
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: لا
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: لا
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):لا
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:نعم
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:لا
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: لا

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: لا
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: نعم

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: لا يوجد اي اعراض او خوف