العمر:20
2- ذكر أم أنثى: ذكر
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):

الحالةالدينية : مسلم

- هل تصلي:نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: أحيانا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية: نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم: غالبا
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
نعم

- متى بدأت هذه الحالة:
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):لا أستطيع التحيد
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):متنقل
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: لا اعلم
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:تتراوح من جمع الى أخرة

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) ألم بدون تقيؤ
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن:لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:نعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):أحيانا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر)اعلى
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:نعم
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لا أذكر
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:نعم
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب:لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: أحيانا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:لا أذكر
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:نعم


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات :لا أذكر
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:حبوب نعم على الوجه والظهر
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم أخمص القدمين
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:لا ...
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:لا....
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:لا ...
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: .....
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:....
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:..........
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: ...
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر:نادرا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: مرة واحدة وهو كلب
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: غالبا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:أحيانا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): نعم بفترات متقطعة
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :أحيانا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:ليس محدد
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:....
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:نادرا

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:أحيانا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم:لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: نعم
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):نعم
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:....
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة :أحيانا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:....
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: ...

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: ....
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل :.....

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:.......
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك:نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد:نعم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: أحيانا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس:نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:نعم
93- هل تكره أن يلمسك أحد:نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:نعم

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: نعم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: أحيانا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: نعم
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:نعم

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:لا أعلم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:الغضب والإثارة والكلمات هي الجن الشيطان السحر



هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟ بكاء من خشية الله

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:لا
119- خـوف:نعم
120- خفقان:لا
121- تنمـيل:لا
122- بكـاء:لا
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب اوتجشؤ :نعم
125- نعاس شديد:لا
126- رغبة في النوم:نعم
127- ثقل على الحاجبين:لا
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:نعم
130- حرقة اوالم في المعدة:لا
131- حركه غير طبيعية في البطن:نعم
132- رعشة في الأطراف:نعم
133- نفــور:نعم
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة:نعم
136- عرق:نعم
137- برودة في الأطراف:نعم
138- حركة غير طبيعية في المثانة:أحيانا
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:نععم
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):نعم
142- ثقل على الكتفين:لا
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:نعم

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما: