العمر: 34
2- ذكر أم أنثى: ذكر
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): متزوج

الحالةالدينية : شبه ملتزم

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: نعم سورة البقره كامله
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
نعم
- متى بدأت هذه الحالة: منذ سنين طويله
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):الكل
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):العشا
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: الجمعه
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:
لا
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:نعم وقت النوم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) احيانا
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: سابقا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:دائما
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:غالبا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):نعم
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر)اسفل الظهر
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:نعم
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:نعم
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب:نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:لا


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات :نعم
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:نعم في الساقين والركبه والوجه
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم في الفخذ الايسر
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر:نعم
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:نعم
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:احيانا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):غالبا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :نعم
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:9 ساعات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:غير معروفين
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: لا اعرف
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:نعم واطير

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: نعم
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: احيانا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم:احيانا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم:نعم
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):نادرا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:نعم
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:احيانا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:ليس لحد كبير
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:اسباب تافهه

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها:لا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل :نعم

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:نعم
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا
75- هل تهتم بمظهرك:احيانا
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:لا
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:احيانا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد: غالبا
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:غالبا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:نعم جدا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:لايوجد
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس:نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:احيانا
93- هل تكره أن يلمسك أحد:نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:نعم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع:نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:احيانا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:نعم
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):لا
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:لا
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:لا
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:نعم

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:نعم سحر
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:السحر والجن والحسد



هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
اطير وارتفع للسماء او اسقط بدون الوقوع

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:نعم
119- خـوف:لا
120- خفقان:نعم
121- تنمـيل:نعم
122- بكـاء:لا
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب اوتجشؤ :نعم
125- نعاس شديد:نعم
126- رغبة في النوم:نعم
127- ثقل على الحاجبين:نعم
128- تشنجات:نعم
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقة اوالم في المعدة:لا
131- حركه غير طبيعية في البطن:نعم
132- رعشة في الأطراف:نعم
133- نفــور:احيانا
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة:نعم
136- عرق:نعم
137- برودة في الأطراف:نعم
138- حركة غير طبيعية في المثانة:نعم
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:احيانا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):لا
142- ثقل على الكتفين:نعم
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:نعم
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):ايات السحر والحرق

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء لم يتغير شيء

جزاكم الله عن المسلمين خيرا