------------
1- العمر:

4- هل تصلي:

11- متى بدأت هذه الحالة:

-----------------------------------------
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين: ثقل الرأس ألاحظه عند تسميع القرآن ، والمذاكرة
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) :لم ألاحظ
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن:نعم
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا ، فقط وقت الحمل
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):نعم
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) :أحيانا ليس دائما في أسفل الظهر
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعم بالذات في بداية الحالة ، ووقت العذر الشرعي أحيانا خاصة إذا تعرضت لتيار هوائي
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا أظن
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:نعم وظنيته بسبب فقر الدم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:دائما
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:برودة في القدمين
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب:لا ألاحظ
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:نعم
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:لم ألاحظ
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:نادرا ، والآن شيء بسيط
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:أسمع أحيانا أكون فيها لابينن اليقظة والنوم
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:نعم دائما
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:تجمع لعروق صغيرة في الفخذ
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:في القدم
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:

40- ما هو تشخيص الأطباء للمرض: أمراض عضوية – عندما اصبت بالدوالي لأول مرة وأنا حامل استغربت الطبيبة لأن وزني لم يكن ثقيلا
41- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا: مرة ارتفعت حرارتي ولأول مرة أغيب عن الوعي في لمدرسة وأنا مريضة ، ثم غبت ثلاثة أيام حيث كان هبوط في الضغط ومن بعدها انقلب حالي - أما الأعراض الأخرى التي تكون بين النوم واليقظة فكانت قبل بعام ربما
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:قبل
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لا أظن
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:تقريبا بعد انتقالنا من مدينة إلى مدينة هذه المدينة ظهر تفوقي الدراسي بها بشكل ملحوظ أقمنا فيها عام دراسي واحد فقط ، بعدها انتقلنا إلى مدينة ثالثة في هذه المدينة بدأت الأعراض تظهر
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:لا

------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:نادرا وذلك إذا نمت وشغلت سورة البقرة أجدني أستيقظ عند آية ( واتبعوا ماتتلوا الشياطين على ملك سليمان .....)- ونومي عادة ثقييييييييل جدا حتى نادرا ما أسمع الأذان أو صوت المنبه ، وأحيانا حتى إذا أوقظت للصلاة مثلا لا أفيق بسهولة !!!
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:لا أتذكر
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:أشعرعادة بثقل شديد
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:عادة :نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):نادرا ، لكن أرى حلام مختلطة طويلة كأنها أفلام ، وعادة تكون في مجريات حياتي وتفكيري ، لدرجة لو يشغلني شيء أحلم به
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :أحيانا قليلة وتكون عادة إذا شغل تفكيري أمر ما ،
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:عادة إذا نمت لا أستقظ بسهولة لذلك يطول نومي – ساعات النوم تقريبا من خمسة إلى ثمان ساعات قد تقل لكن لا أظنها تزيد
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:لا أذكر
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:أحيانا
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:أسناني تصطك
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:أحيانا إذا أصبت بالجاثوم
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:لا
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:لا أتذكر
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):في فترة معينة ثم خفت جدا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:أسمع أحيانا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:لا

67- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:لا
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:في فترة نعم ، عادة لا.
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:لم أفهم المقصود ، لكني عادة حسنة الظن
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً:عند شرب ماء مقروء فيه
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحد الزوجين:لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا أظن
75- هل تهتم بمظهرك:بدون تكلف
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع: --
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:لا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:
80- هل تحب العزلة والانفراد:عادة مع النت
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصرلا:
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:لا
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس : حساسة
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:نادرا
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:كيف يعني؟
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:نعم التفكير وحديث النفس يزعجني جدا
88- هل تشعر بخوف وفزع:لا عادة ، لكن اليوم عندما فكرت في ملء هذه الاستمارة – الآن وأنا أكتب غفوت !!
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:--
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:تقريبا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا أظن – ممكن توضيح _
93- هل تكره أن يلمسك أحد:لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا

-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:لا أتذكر
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:لا
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:ليس نفور لكن إعاقة عن الدراسة

----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):لا
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:لا
102- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:لا

----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):جــــــــــــــــــــــــــــــــــــدا
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):نعم تغيب شهرين
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد
الحيض):تأخر حملي بعد الطفل الثالث ، ثم أسقطت
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع): لا أتذكر

-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:عادة لا
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:لا أدري
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:الأصل لا ، لكن ما على أكياس حفائظ الأطفال مثلا
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:شيء من الك الإضطراب وعدم الإرتياح + نعاس شديد ورغبة في النوم بل إغفاءات وغلبة النوم، ورغبة في التبول .

-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:
119- خـوف:
120- خفقان:
121- تنمـيل:
122- بكـاء:
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب اوتجشؤ :تثاؤب ونوم
125- نعاس شديد:
126- رغبة في النوم:نعم
127- ثقل على الحاجبين:
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن:
130- حرقة اوالم في المعدة:
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف:
133- نفــور:
134- ضيق في الصدر:
135- حرارة:
136- عرق:
137- برودة في الأطراف:
138- حركة غير طبيعية في المثانة:نعم
139- أغمي عليك:
140- حرارة في الرأس:
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين:
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):في سورة البقرة آية ( واتبعوا ما تتلوا الشياطين ،،،)

---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:نعم
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:نعم