1- العمر:36
2- ذكر أم أنثى:انثى
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):متزوجه

الحالة الدينية
-----------------------
4- هل تصلي:نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:نعم
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:نعم
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم:نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):سني
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:احيانا شرود

الزمان والمكان
-----------------------
11- متى بدأت هذه الحالة:من 4سنوات
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):لااعلم
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):لااعلم
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:تقريبا اغلب الايام
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:نعم

الحالة الجسدية عند اليقظة
-----------------------------------------
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:احيانا
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:احيانا
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) :نعم بدون تقيؤ
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن:لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) :اسفل الظهر
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:احيانا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:لا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:بروده
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب:احيانا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:لا
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:احيانا
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:لا
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:احيانا شد في الارجل
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:لا
40- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:تدريجيا
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:بعد الزواج
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:كانت اثناء حملي
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:لا

الحالة الجسدية عند المنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:لا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:لا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:لا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):لا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :احيانا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:تقريبا 8ساعات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:لا
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:اذا كنت مريضه
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:لا
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:نعم
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:نعم
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:نعم
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً:لا
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحد الزوجين:احيانا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا
75- هل تهتم بمظهرك:احيانا
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:لا
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب :نعم 79 -هل تزداد الحالة بعد الغضب:احيانا
80- هل تحب العزلة والانفراد:نعم
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر:لا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:احيانا
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:نعم
88- هل تشعر بخوف وفزع:لا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:لا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا
93- هل تكره أن يلمسك أحد:لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا

العلاقة الإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:لا
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:لا
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:لا

حالة خاصة بالمتزوج
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):لا
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:احيانا
102- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:لا

حالة خاصة بالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):احيانا
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):نعم
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد
الحيض):لا
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):لا

أسئلة مميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:لا
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:نعم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:الحسد

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:لا
119- خـوف:لا
120- خفقان:لا
121- تنمـيل:لا
122- بكـاء:اول مره فقط
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب اوتجشؤ :لا
125- نعاس شديد:لا
126- رغبة في النوم:لا
127- ثقل على الحاجبين:لا
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقة اوالم في المعدة:لا
131- حركه غير طبيعية في البطن:لا
132- رعشة في الأطراف:لا
133- نفــور:لا
134- ضيق في الصدر:لا
135- حرارة:لا
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:نعم
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):احيانا
142- ثقل على الكتفين:لا
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):لايوحد

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:لم اجربه
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:
---------------------اكثر مااعاني من الغازات في البطن و من الحزن والاكتئاب حتى زوجي بدأ يمل مني بسبب الاكتئاب والحزن افيدوني وجزاكم الله خيرا