الحاله الاجتماعيه
------------
1- العمر: 20
2- ذكر أم أنثى: انتثى
3- الحالة الاجتماعية / عزباء
الحالة الدينية:
-----------------------
4- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: أحيانا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية: نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:عند قراءة القرآن
الزمان والمكان
-----------------------
11- متى بدأت هذه الحالة: اكثر من شهر
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء): لا اعلم
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع: لا اعلم
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: نعم
الحالة الجسدية عند اليقظة: مرهقه
-----------------------------------------
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: احيانا
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين: نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) : لا
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن: نعم
20- هل تعاني من الغازات في البطن: نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة: لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة): لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) : اعلى لظهر
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعم
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: اشعر بـ حرارة في جسمي
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: نادرا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: مع الصداع
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: نعم
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: نعم
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة: اسمع اصوات عند النوم
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب: نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: الفخذ
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: الظهر
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: نعم
40- ما هو تشخيص الأطباء للمرض: سليمه
41- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا: فجأه
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:-
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية: لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: نعم
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة: لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: لا
الحالة الجسدية عند المنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر: نعم
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: احلم برجال او جن يطاردوني
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: لا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): نعم
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : نعم
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: نعم
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:- رجال العائله
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: نعم
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: نعم
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم: اماكن موحشه وقديمه
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم: اصرخ
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم: مره واحده
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة: لا
الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:-
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:-
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:-
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً: لا
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحد الزوجين:-
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:-
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك: نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:-
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد: احيانا
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر: نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس : نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه: احيانا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: نعم
88- هل تشعر بخوف وفزع: نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين: لا
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:-
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس: لا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:
93- هل تكره أن يلمسك أحد: نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار: احيانا من التعب.. اتمنى الموت
العلاقة الإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: نعم اوسوس
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع: لا
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: لا
حالة خاصة بالمتزوج
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصة بالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): نعم
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): لا
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد
الحيض): لا
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):
-
أسئلة مميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: نعم
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: نعم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لآ
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لا
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: الجن السحر
خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:نعم
119- خـوف: نعم
120- خفقان: نعم
121- تنمـيل: نعم
122- بكـاء: نعم
123- تقيــؤ: لا
124- تثاؤب اوتجشؤ : نادرا
125- نعاس شديد: لا
126- رغبة في النوم: نعم
127- ثقل على الحاجبين: لا
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن: لا
130- حرقة اوالم في المعدة: لا
131- حركه غير طبيعية في البطن: لا
132- رعشة في الأطراف: لا
133- نفــور: نعم
134- ضيق في الصدر: نعم
135- حرارة: نعم
136- عرق:لأا
137- برودة في الأطراف: لا
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لأا
139- أغمي عليك: لا
140- حرارة في الرأس: نعم
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم): نعم
142- ثقل على الكتفين: نعم
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال: لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك: لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى ?
الفاتحه ، الكرسي
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد: زاد
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين: مع القراءة يزيد الصداع مع الالام في الظهر واليد
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:
هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما: