- العمر:
33 سنة

2- ذكر أم أنثى:
ذكر

3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
متزوج
الحالةالدينية مسلم
-----------------------
4- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
6-هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: نعم
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية: نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: نعم وضيق
11- متى بدأت هذه الحالة: منذ أكثر من عشرين سنة
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): في اي مكان
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): عندما اقوم من النوم اكثر الأحيان
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: كل يوم
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لامثل أي يوم
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين: نعم ، وخاصة في اللسان
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) لا
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن: احيانا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) :لا
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: صداع لا لكن أشعر بدوخة
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: نعم كثيرا وخاصة في أصابع القدم اليمنى
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: احيانا حرارة في الأطراف وخاصة الساقين
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: بعد استخدام الرقية احيانا ومصاحبا للدوخة

34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب: نعم دائما
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، : لا
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:في اللسان خاصة
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: لا
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: بعد حادثة ضرب من قريب لنا
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج: قبل الزواج
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:
الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:لا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: أحيانا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): أحيانا يجثم على صدري شي اراه واعلم انه جني واقراء اية الكرسي بصعوبه وانا مخنوق الين اختمها وانا اختنق فاستيقظ
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :نعم
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: من سبع ساعات إلى ثمان
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: لا
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم: لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة لا
الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:نعم أحيانا
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:نعم
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: أحيانا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصةليلاً: لا
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: نعم
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك: ليس بشكل جيد
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:احيانا

79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:- نعم
80-هل تحب العزلة والانفراد: نعم
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر:دائما
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم انا متشائم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس : نعم وبقوة
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: أحيانا
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: نعم
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين: لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل: احيانا
93- هل تكره أن يلمسك أحد: لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار: لا -------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: من المجتمع
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: لا
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):لا
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:لا
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:لا
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:اعتقد
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لا
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:أشعر بخوف إذا قلت الجن ، المس

-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:لا
119- خـوف:لا
120- خفقان:نعم
121- تنمـيل:نعم يسير في الجسم
122- بكـاء:لا
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب اوتجشؤ :لا
125- نعاس شديد:لا
126- رغبة في النوم:لا
127- ثقل على الحاجبين:لا
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقة اوالم في المعدة:لا
131- حركه غير طبيعية في البطن: لا
132- رعشة في الأطراف:لا
133- نفــور:لا
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة: نعم
د136- عرق لا
:137 - برودة في الأطراف:لا
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس: حركة كأنه عرق ينبض ويتحرك من مكان لمكان
141- ضغط أو زفير في الأذنين لا
142- ثقل على الكتفين: لا
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك: لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى): التي بها وعيد

بعد القراءةواستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد: خف نوع ما
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:-
148- ظهر مرض آخر, وأين:-
149- لم يتغيرشيء:
هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما: لا