1- العمر: ٤٣ سنة

2- ذكر أم أنثى:
ذكر
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
متزوج
الحالةالدينية
مسلم
-----------------------
4- هل تصلي:
نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:
نعم
6-هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:
سابقا لا حاليا نعم

7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:
نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم:
احيانا
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):
سني
10- هل تشعر بشرود وضيق في
الصلاة
وعند قراءة القرآن:
نعم دائما

11- متى بدأت هذه الحالة:
١٣ سنه بعد زواجي بسنه
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):
في البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):
بعد العشا
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع:لايوجد يوم محدد
15-هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:
لا
ولاأحب هذا اليوم
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:
نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:
نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ)
دائما وخصوصا بعد الأكل بدون تقيؤ
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن:
نعم
20- هل تعاني من الغازات في البطن:
نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:
لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):
لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) :
نعم في الوسط
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:
لا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:
نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:
نعم مع حرقان
وزاد مع الرقية
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:
نعم
وتنغيز
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:
حراره
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب:
احينا

31- هل تعاني ضعف في الرؤية:
نعم
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:
نعم ومع قراءة القران بخاصه يصاحبه حرقان
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:
لا
- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:
نعم
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:
نعم وزاد مع الرقية
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:
نعم حمرا ء في الفخذ والركب

37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:
الأرجل وأصابع اليد والذكر عند الجماع بحيث يحول بيني وبين زوجتي

38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:
الناسور
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:نعم
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: مرض ناسور يحتاج الى عملية وقد اجريتها
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: فجأة
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:
بعد الزواج
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:بعد سفر
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:لا

الحالة الجسدية عندالمنام
-----------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر:
لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:
لا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:
احيانا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:
نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس:
نعم .

53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :
نعم

54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم
٧ساعات تقريبا
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:
لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:
نعم ارى اشخاص اعرفهم ولكن حين اركز على اجسامهم ليس هو الذي اعرفه ودائما راودني مثل هذه الأحلام
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:ابي و اصدقائي و زوجتي

58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم
احيانا ولااصل الى الأرض واقوم مفزوع
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:
نعم

60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:
لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:
نادر مقابر واحلم انني اهرب من اماكن موحشه ولكن رجلي تثقل
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم:
نعم نادرا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):
لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:
لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة
لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
نعم احيانا لاأطيق حديثها واتضايق عندما تتزين وعند الجماع
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:
نعم

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها:
لا

70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصةليلاً:
نعم وليس في وقت محدد
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:
احيانا وإذا سافرت عن زوجتي اتشوق اليها
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
نعم
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:
امي حيث انها ماتت ولم اراها وانا صغيرلااعلم شكلها
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:
لااعلم
75- هل تهتم بمظهرك:
نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع:
لا

78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:
احيانا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:-
نعم

80-هل تحب العزلة والانفراد:
نعم وارتاح كثيرا
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر:
نادرا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:
نعم

83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :
حساس
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:
احيانا نعم

85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:
لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:
نعم
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:
نعم

89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:
لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس:
نعم واكره الذهاب العمره من الأزدحام

92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:
لا
93- هل تكره أن يلمسك أحد:
نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:
احيانا ولكن يمنعني خوفي من الله
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:
لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:
نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع:
نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:
نادرا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:
لا
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
احيانا نعم
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:احيانا
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
نعم
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):

105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):

أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:
نعم
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:
الوالد رحمه الله كان يرى جان إذا غضب اوحزن ولكن يخبروه انهم صالحين ويقرون القرأن له
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:
لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:
لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:نعم مشعوذ وقال عندك جان في منطقة الذكر اعزكم الله
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب أوطلاسم:
لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:
صوره لي
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
أحس وكان جسمي امتلى ويقشعر بدني

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:لا
119- خـوف:نعم
120- خفقان:لا
121- تنمـيل: نعم
122- بكـاء:دموع
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب اوتجشؤ :لا
125- نعاس شديد:نعم
126- رغبة في النوم:نعم
ثقل على الحاجبين: نعم
128- تشنجات: لا
129- حرارة في البطن:في الجسم كامل
130- حرقة اوالم في المعدة
لا
131- حركه غير طبيعية في البطن:لا
132- رعشة في الأطراف: نعم
133- نفــور: نعم ونفسي اضرب الشيخ واريد الخروج بسرعة
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة: نعم عند دهن الجسم
136- عرق:نعم
137- برودة في الأطراف:لا
138- حركة غير طبيعية في المثانة: لا
139- أغمي عليك:نعم
140- حرارة في الرأس: لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يك من ضغط الدم):لا
142- ثقل على الكتفين:لا
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال: لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):لاأعلم

بعد استعمال الرقية
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:نعم زاد
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:-لا
148- ظهر مرض آخر, وأين:- لا
149- لم يتغيرشيء: لا اعلم
هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك؟
اشتكي من القولون
افيدوني جزاكم الله خيرا