الشخصية
------------
1- العمر37:
2- ذكر أم أنثى: ذكر
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق( :متزوج
الحالة الدينية
-----------------------
4- هل تصلي:نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:نعم بعد المداومه على سماع الرقيه
6- هل لك ورديومي من تلاوة القرآن: لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية: نعم بعد المداومه على سماع الرقيه
8- هل تسمع القرآن الكريم:نعم دائما
9- ما هو مذهبك سني - شيعي:سني
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعندقراءة القرآن:نعم
الزمان والمكان
-----------------------
11- متى بدأتهذه الحالة:منذ حوالي 20سنة أو تزيد .
12- في أي مكانتقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران: البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء: دائما
14- متى تشتد هذهالحالة من أيام الأسبوع:لست متاكدا
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: نعم
الحالة الجسدية عند اليقظة
-----------------------------------------
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحينوالآخر:نعم
17- هل تشعر بثقلفي مؤخرة الرأس أو على الكتفين:لا
18- هل تشتكي من ألم في البطن هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ: نعم بدون تقيؤ
19 هلتعاني من إمساك شبه مزمن:احيانا امساك واحيانا اسهال
20- هل تعاني من الغازات في البطن: نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:احيانا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفممن المعدة:لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر اينبالضبط في اعلىاووسط اواسفل الظهر : أسفل الظهر
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:احيانا كثيره
25- هل يتغير لون وجهك للسوادأحياناً:نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:لست متأكدا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
28- هل تشعر بتنميل يسير فيجسدك:نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:حراره في الارجل
30- هل تشعر بثقل او الم فيالركب:نعم في الركبه اليمنى
31- هل تعاني ضعف فيالرؤية:لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبلالمغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: احيانا في اوقات مختلفه
34- هلتشم روائح أو تسمع أصوات غريبة: لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:نعمدائما
36- هل تخرجعلى جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أيالمواضع: حبوب كثيره في الظهر زال اكثرها بعد استخدام زيت الحبه السوداء
37- هل تشعر بألمأو شد عضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم ضغط الفك السفلي على العلوي
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:الم في البطن من حين لآخر وناصور
39- هل عالجتالمرض عند الأطباء:نعم
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:الم البطن لم أعالجه اما الناصور اجريت عمليتين جراحيتين وعاد مرة اخرى .
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:تدريجيا
42- هل كانت بدايةالمرض قبل أم بعدالزواج:- بعد الزواج
43- هل كانت بداية المرض بعدعملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة منمناسبة:لا اعلم
46- هلكانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:لااعلم
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:لا اعلم
الحالة الجسدية عند المنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحينوالآخر: لا ولكن استيقظ كثيرا .
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وماهي: لا
50- هل تشعربضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة فيالاستيقاظ من النوم:نعم
52- هل ترىأحلام مزعجة ( كوابيس):احيانا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : نعم
54- هلتنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:نعم 12 ساعات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما فيمنامك:لا
57- من هوذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي فيالنوم:نعم احيانا قليله
59- هل تعاني من تأوهات وأنين فيالنوم: في النوم لا اعلم ولكن كثيرا في اليقظه
60- هل تكره النوم لما فيه منكوابيس وإزعاج: لا ولكن اخاف منه
61- هل ترى المقابر والأماكنالموحشة والقذرة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس فيالنوم احتلاما: نعم
64- هل تسمع أو ترى مناديفي النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح: لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:لا
الحالة النفسية
-----------------------
67- هلتشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجتك من حب إلىكراهية: نعم
68- هل هناك مايكبر الصغير من أسباب الخلاف:نعم
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:نعم
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصةليلاً:كثير
71- هل تتضايق من المكانالذي يجلس في أحد الزوجين :احيانا كثيره
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخصمعين:لا
74- هل ترى الأشياء على غيرحقيقتها:لا
75- هل تهتم بمظهرك :لاليس دائما
76- هل تأتيكنوبات صرع:لا
77- وما هي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوباتالصرع:-
78- هل تجدرغبة في البكاء بدون سبب:احيانا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:نعم
80- هل تحب العزلة و الانفراد: نعم
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصةبعد العصر:نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب او حساس : عصبي وحساس
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطرعليه:نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:نعم
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: نعم
88- هل تشعر بخوف وفزع:نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنتمغمض العينين: لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئةالتي تراه عليها :
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:نعم
93- هل تكره أن يلمسك أحد: لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا
العلاقة الإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لكالشر:نعم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:اغلب الناس
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع: البيت لا المجتمع نعم
98- هل تسمع وكان أحداًيناديك:لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:نعم
حالة خاصة بالمتزوج
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة عدم القدرةعلى الجماع: لا
101- هل لديك عدم الرغبةفي زوجتك: لا
102- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك: نعم
أسئلة مميزة
-----------------------
107- هل تأكلكثير ومن ثم تجوع بسرعـة: نعم
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: لا اعلم
109- هل يوجد شخصمن أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا اعلم
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أوالزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنهسحر أو طلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاصأو حيوانات:لا
117- عندقراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض الحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: لا استطيع ان اميز لكن يوجد صداع
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرةأو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:نعم
119- خـوف:احيانا
120- خفقان:نعم
121- تنمـيل:نعم
122- بكـاء:لا
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب او تجشؤ :جميعها وبلغم
125- نعاس شديد:نعم
126- رغبة في النوم:نعم
127- ثقل على الحاجبين:نعم
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقةاو الم في المعدة:الم خفيف
131- حركه غير طبيعية فيالبطن:نعم
132- رعشة في الأطراف:نعم الارجل
133- نفــور:لا
134- ضيق في الصدر:لا
135- حرارة:في الارجل
136- عرق:نعم
137- برودة في الأطراف:لا
138- حركة غيرطبيعيةفي المثانة:لا
139- أغميعليك:لا
140- حرارة في الرأس :احيانا
141- ضغط أو زفيرفي الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغطالدم):كصوت الماء المحشور في الاذن:الحظ وكأن احدا ينفخ في اذني اليسري من الخلف قبل و اثناء الرقيه ، وبعد المداومة على سماع الرقيه اسمع كصوت الفقاعه من نفس الاذن .
142- ثقل على الكتفين:الم في مفصل الكتفين
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق معالسعال : كأن الحلق متشقق .
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك :لا
145- ما هيالآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسىعليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى: أول الصافات
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين: لا