1- العمر:29
2- ذكر أم أنثى: أنثى
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): انسه

الحالة الدينية
-----------------------
4- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم الحمد لله..
6- 0هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:نعم ولكنى الان اقرا سوره البقره7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم:أنعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):اهل سنه وجماعه
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:أشعر بشرود وضيق..

الزمان والمكان
-----------------------
11- متى بدأت هذه الحالة:من بعد اخر خطوبه لى..
12- في أي مكان تقريبا (البيت,
13- في أي وقت (الليل..
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:كل ايام الإسبوع..
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لا ذكر-----------------------------------------
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: احيانا خفقان في القلب لكن بعد قراتى لسوره البقره احس برعشه..
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:نعم..
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) : الام فى المعده والبطن وتنتقل فى انحاء جسمى..
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن:نعم..
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم..
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:نعم..
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) :ينتقل مره فى الكتفين ومره فى النصف ومره فى الجنب ..
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:عند قراءه القرءان..
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: مدري ..
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نعم ..
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لاء..
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:احيانا وخاصة إذا قرأت البقرة يدىاليمني واحيانا اليسرى ..
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:نعم احيانا برودة شديدة واحيانا حرارة شديدة ..
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب:نعم الم شديد ويزول بالقراءه..
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:نعم وبشدة..
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:لا33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:كان يحدث معي كثيرا ولكن الآن خف ..
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:لاء..
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:نعم..
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:مره واحده فى رجلى اليمنى..
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:آلام شديدة جدا مصاحبة للدورة..
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:الام فى الاسنن وعلجتها لكن الام حجسدى تنتقل منحين لاخر..
40- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:ارهاق..
41- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:فجاه..
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج: انا انسه..
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لاء..
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لاء..
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا..
46- :

الحالة الجسدية عند المنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:لاء..
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:كلاب..
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:لا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:نعم وبشدة..
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):وارى انى فى الحمام دائما
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :قبل استعمال الرقيه..
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:نعم ..
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لاء..
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:نعم..
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:صديقه ومن لعائلهواخوتى
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:أنعم..
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:نعم ..
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:نعم..
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:نعم
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:لاء..
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):احتلم كثيرا ويكثر هذا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لاء..
65- ..
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:لاء..

الحالة النفسية
-----------------------
67- 82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نعم..
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس : نعم..
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:نعم وخصوصا عندما أتشاجر مع مع اخوتى..
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه: احيانا..
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:أحيانا..
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:نعم وخصوصا الوسوسة للخروج من المنزل ..
88- هل تشعر بخوف وفزع:نعم كثيرا..
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين: لا
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:نعم وبشدة جدا ..
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل: نعم..
93- هل تكره أن يلمسك أحد:تقريبا..
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:نعم وبشدة..

العلاقة الإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:احيانا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:نعم احب شخص واكره بدون سبب..
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:نعم..
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:نعم
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:اكره الشغل جدا وخصوصا انا فى معهد دينى
حالة خاصة بالمتزوج
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:

حالة خاصة بالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):نعم وبشدة..
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): نعم آلام شديدة جدا..
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف الحيض):لاء..
106- ..

أسئلة مميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:نعم ..
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: نعم..ولكن عولج والحمد لله
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:نعم
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لاء..111- هل تقرأ كتب السحر:لاء..
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لاء..
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لاء..
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:لاء..
115- هل يوجد في بيتك كلب:لاء..
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: اضرابات شديده فى المده والقولون وظهرى يؤلمنى ولدى رغبه فى دخول الحمام..

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع: نعم
119- خـوف: نعم..
120- خفقان:لاء..
121- تنمـيل:نعم..
122- بكـاء:لاء..
123- تقيــؤ:احساس بالتقيؤ ..
124- تثاؤب اوتجشؤ :لا..
125- نعاس شديد:كثير جدا عند قراءه سوره البقره
126- رغبة في النوم:لاء..
127- ثقل على الحاجبين:نعم..
128- تشنجات:لاء..
129- حرارة في البطن:نعم وسماع اصوات وبطني تتحرك لاارادي..
130- حرقة اوالم في المعدة:نعم
131- حركه غير طبيعية في البطن:نعم..
132- رعشة في الأطراف:لاء..
133- نفــور:نعم..
134- ضيق في الصدر:نعم..
135- حرارة:نعم..
136- عرق:لاء..
137- برودة في الأطراف:نعم..
138- حركة غير طبيعية في المثانة:نعم..
139- أغمي عليك:لاء..
140- حرارة في الرأس:مدري..
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):لاء..
142- ثقل على الكتفين:لاء..
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:فى الجنب..
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا..
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, سورة البقرة) ..البقره


بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:يعني يخف احيانا ويزيد احيانا..
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:ينتقل باستمرار داخل جسدى
148- ظهر مرض آخر, وأين:لاء..
149- لم يتغير شيء:

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:حلم انى فى الحمام وهذا كثر معى

انا ذهبت الى راقى وقال ان لدى مس وعشق وقال اخر ان لدى سحر اجبنى من فضللك وما العلاج