الشخصية
------------
1- العمر:29
2- ذكر أم أنثى: أنثى
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): متزوجه



الحالة الدينية
-----------------------
4- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:نعم
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: أغلب الوقت
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:لا
8- هل تسمع القرآن الكريم:نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):شيعيه اميل كثير لاهل السنه
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:لا


الزمان والمكان

-----------------------
11- متى بدأت هذه الحالة: لا اذكر
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): لا أعلم
13-في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء): لا اعلم
, 14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع: لم انتبه
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: نعم



-----------------------------------------



16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين: نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) : أحياناً ,في بداية الحالة لكن دون تقيؤ
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن: احيانا
20- هل تعاني من الغازات في البطن: نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:نعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):نعم
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) :اعلى الظهر الكتفين والاسفل
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: أحياناً,
- هل يتغير لون وجهك للسواد: لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: نعم ,
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: لا
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: نادرا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:أحيانا
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة: لا

35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: نعم , فخذي بقع زرقاء
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: نعم في الحوض
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: التهابات في المهبل ورائحه كريهه



الحالة الجسدية عند المنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:لا
هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: أحيانا, قطط , كلب , حيه
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:لا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: لا ,
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):نعم
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : أحيانا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: من 8 الى 10 ساعات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: 58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم : نعم
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: أحيانا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم: نعم وخاصة الحمامات
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم: أحيانا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم: لا



الحالة النفسية
-----------------------
67 هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:لا

70-- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً: لا-

73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا
75- هل تهتم بمظهرك:احيانا
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع :/
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: احيانا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:احيانا
80- هل تحب العزلة والانفراد: احيانا
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر: احيانا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:احيانا
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس : احيانا
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:احيانا
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:احيانا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:احيانا , وبشكل مستمر
89-هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس: أحيانا
92 هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل: لا
93- هل تكره أن يلمسك أحد: احيانا,
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا,



العلاقة الإجتماعية
-------------------------------
95- البعض أو الكل ينوي لك الشر: لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: لا
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:أحيانا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: نعم


حالة خاصة بالنساء

----------------------------------


103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):نعم
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): الدوره منتظمه ولكن الام شديده
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة ،نزيف زائد بعد الحيض): تاخر الحمل اسقاط نزيف شديد بعد الاسقاط




أسئلة مميزة
-----------------------


107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:لا
108هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:لاادري
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:نعم.
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:كان لدي ومزقته ورميته في البحر
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا
117-عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: كلهم



خاص لمن سمع الرقية
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع: لا
119- خـوف: لا
120- خفقان: لا
121- تنمـيل: في الاطراف
122- بكـاء: لا
123- تقيــؤ: لا
124- تثاؤب: نعم
125- نعاس شديد: نعاس خفيف
126- رغبة في النوم: لا
127- ثقل على الحاجبين: لا
128- تشنجات: لا
129- حرارة في البطن: لا
130- حرقة في المعدة: لا
131- حركه غير طبيعية في البطن: نعم
132- رعشة في الأطراف: احيانا
133- نفــور: لا
134- ضيق في الصدر: لا
135- حرارة: لا
136- عرق: لا
137- برودة في الأطراف: لا
138- أغمي عليك: لا
139- حرارة في الرأس: لا
140- ضغط أو زفير في الأذنين لا
141- ثقل على الكتفين: قليلا
142- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال: قليلا
143- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها لم الاحظ

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت


144- خف عنك المرض أو زاد : زاد الام الظهر
145- تنقل إلى مكان آخر:
146- ظهر مرض آخر:
147- لم يتغير شيء: