الشخصية
1- العمر:32
2- ذكر أم أنثى:انثى
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):متزوجةعندي6اطفال

الحالة الدينية
4- هل تصلي:نعم
5- هل تحافظ على الصلوات الخمس:احيانا
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:نعم لكن ليس بنتظام
7- هل تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:احيانا احافظ على اية الكرسي
8- هل تسمع القرآن الكريم:نعم ليس بنتظام
9- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:احيانا

الزمان والمكان
10- متى بدأت هذه الحالة:
11- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):
12- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):
13- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:
14- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:عادي

الحالة الجسدية عند اليقظة
15- هل تشعر برعشة في بدنك:نادرا
16- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس:احيانا
17- هل تشتكي من ألم في البطن:احيانا يشتد الالم اعلى المعدة
18- هل تعاني من إمساك أو إسهل شبه مزمن:لاكان امساك سابقا
19- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم بشدة
20- هل تعاني من حموضة في المعدة:احيانا
21- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من المعدة:لاادري
22- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر:احيانا
23- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:نعم هذة الايام فقط
24- هل يتغير لون وجهك للسواد:لا
25- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:دائما
26- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا سابقا كان مائل للحمرة
27- هل تشعر بتنميل في جسدك:نعم الايدي الارجل والراس
28- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:برودة في الاقدام اكثر
29- هل تشعر بثقل في الركب:احيانا
30- هل تعاني من ضعف في الرؤية:احيانا
31- هل ترى ضبابا أمام عينيك وخاصة قبل الغروب:لم الاحظ
32- هل تشعر بأشياء سوداء تمر بجانبك او أمامك:لا
33- هل تشعر أن شيء ما بجانبك:لا
34- هل تشعر كأن شيء ما يمشي على رأسك احيانا تنميل
35- هل تشعر أن احدا يجذبك الى الخلف أو يرفعك الى الأعلى:لا
36- هل تعاني من خفقان شديد أو ضغط يسير في القلب:نعم احيانا
37- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:لا
38- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
39- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:نعم
40- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء:نعم
41- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك:اكزيما شديدة في اليد اليمنى واصبعين فقط في اليسرى منذ 4سنوات
42- هل تعاني من أمراض عضويه:
43- هل عالجت المرض عند الأطباء:نعم لافائدة
44- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:اكزيما شديدة
45- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:تدريج
46- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:بعدالزواج وظهرت بعد سفر خادمتي بفترة وكانت تعاني منها وعلجناها
47- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
48- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
49- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
50- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
51- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:
52- هل تتعاطى أدوية ؟ وما هي:كريمات للاكزيما
53- هل تتعاطى الخمر:لا
54- هل تتعاطى المخدرات ومنها الحشيش أو القاط:لا
55- هل تدخن:لا


الحالة الجسدية عند المنام
56- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:لا
57- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:سابقا عناكب وعقرب اسود لاتلحق بي واقتلها
58- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:عادي
59- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:لا
60- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):نادرا
61- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :احيانا
62- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:عادي
63- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
64- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:مرة شكل خادمة لااعرفها وكذا مرة ام زوجي وابوه 2من احريم اخوان زوجي ومرتين شغالتي اول ما سافرت
65- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
66- هل ترى في النوم كأنك تسقط من مكان:نادرا
67- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:لاادري
68- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:هذة الايام سافرت عند اهل زوجي وبعد رجوعي احلم اعزك الله بالحمامات كاني ادور حمام نظيف لكي استعمله ومره كاني اغسل حمام وكلها تشبه الحمامات التي تكون على الطريق
69- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:نادرااصرخ وابكي
70- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
71- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
72- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:لا
73- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:مرة في اعلى درج وكان كله غبار

الحالة النفسية
74- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك:احيانا
75- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:احيانا
76- هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:عادي
77- هل تتضايق من المكان الذي يجلس فيه زوجك:عادي سابقاكان
78- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:عادي
79- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:لا
80- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:عادي
81- هل تهتم بمظهرك:نعم
82- هل تأتيك نوبات صرع؟ وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها:لا
83- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:نادرا
84- هل تزداد الحالة بعد الغضب:نعم
85- هل تحب العزلة والانفراد:لا
86- هل تعاني من ضيق في الصدر خصوصا في المساء:لاعادي
87- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:لا
88- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب:لابساوقات اعصب من بناتي بشكل ملحوظ
89- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:نعم اغلبها لماادعي على عيالي بناتي خاصه
90- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:عادي
91- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
92- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:لا
93- هل تشعر بخوف وفزع:احيانا
94- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:عادي
95- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:عند بعض الناس فقط دائم امام زوجي
96- هل تكره أن يلمسك أحد:عادي
97- هل ترغب أحيانا في الإنتحار:لا

العلاقة الإجتماعية
98- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:احيانانعم
99- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:نعممم
100- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع أو المدرسة أو العمل:عادي
101- هل تسمع وكان أحداً يناديك:لا

حالة خاصة بالمتزوج
102- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:احيانا
103- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:لا
حالة خاصة بالنساء
104- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):نعم مع ان كل شي عندي بالالات لااضع يدي في شي الانادرا
105- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):نادرا العام الماضي كان عندي لخبطه في الدوره
106- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):لا

أسئلة مميزة
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:احيانا
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر:نشك في الوالد
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:نشك في ناس
110- هل تمارس ألعاب تحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:نعم
117- عند قراءة هذه الأسئلة ما هي الأعراض والحالة التي شعرت بها
وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:عادي ماحسيت شي

خاص لمن سمع الرقية
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:احيانا
119- خـوف:احيانا
120- خفقان:لا
121- تنمـيل:نعم
122- بكـاء:لا
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب:احيان
125- نعاس شديد:لا
126- رغبة في النوم:احيانا
127- ثقل على الحاجبين:تنميل
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقة في المعدة:لا
131- حركه غير طبيعية في البطن:نبض متحرك
132- رعشة في الأطراف:مادري
133- نفــور:134- ضيق في الصدر:احيانا
135- حرارة:لا
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:نعم
138- أغمي عليك:لا
139- حرارة في الرأس:تنميل احيانا
140- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):الم
141- ثقل على الكتفين:لا
142- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:احيانا

143- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات,
الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
لاري
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
144- خف عنك المرض أو زاد:احط زيت مقري فيه على يدي احسها تزيد
145- تنقل إلى مكان آخر:
146- ظهر مرض آخر:
147- لم يتغير شيء:

هل لديك ملاحظة: